medepartout | شیرخوار با پنومونی آسپیراسیون

جنسیت: آقا

وضعیت زناشویی: None

پیشه: None

محل مراجعه: بخش

0 ساله

منبع شرح حال: مادر

محل زندگی: None

میزان قابل اعتماد بودن: None/5

Cheif Complaint:

آسپیراسیون شیر

Present Illness:

بیمار شیرخوار 4 ماه و 16 روزه که مادر بیمار صبح امروز از طریق NG-tube به بیمار 30cc شیر داده است و در نهایت موفق به آسپیره شیر نشده است و بعد از آن شیرخوار دچار تنگی نفس و بی حالی شده است اما سیانوز نداشته است.

Past Medical History:

بیمار سابقه دیسترس تنفسی را از 3 ماهگی بعد از تجویز واکسن های 2 ماهگی را دارد که به دلیل دیسترس تنفسی در PICU بیمارستان شیخ بستری شده است و برای بیمار chest tube دوطرفه گذاشته شده است و tracheal tube هم تعویض شده است. بیمار در بیمارستان شیخ تشنج کرده است و در پرونده بیمار گفته شده است که سفال هماتوم دارد و با آسیفکسی و کاهش سطح هوشیاری (GCS=11 ) به بیمارستان قائم اعزام شده است و در آنجا با تشخیص آسیب مغزی برای بیمار NG-tube گذاشته شده است.
زایمان بیمار طبیعی بوده است.
وزن هنگام تولد : 3.65kg
وزن فعلی : 7kg

Drug History:

فنوباربیتال 15 هر 8 ساعت 1/4 قرص
ویگاباترین 500 هر 8 ساعت 1/4 قرص
تری هگزیفیندیل 2 BD
باکلوفن 10 هر 12 ساعت 1/2 قرص

Social History:

بیمار Social Historyای را ذکر نمی‌کند.

Family History:

بیمار Family Historyای را ذکر نمی‌کند.

Review of Systems:

General:

تب ➖
لرز ➖
ضعف و بی‌حالی ➕
سیانوز محیطی ➖

Skin:

زردی ➖
رنگ‌پریدگی ➖
زخم ➖
کبودی ➖

Eye:
قرمزی چشم ➖

Nose:
آبریزش بینی ➖

سرفه ➖

N/V ➖
اسهال ➖
یبوست ➖

Physical Examination:

VS:

RR:55
T:37
PR:114
Spo2:98%

Skin:

اسکار چست تیوب های 2 طرفه

Heart:

S1 و S2 نرمال سمع شد

Lungs:

سمع ریه: wheeze جنرالیزه در هر دو طرف سمع شد
استریدور سمع شد
Chest Expansion: کافی و قرینه

Summary:

بیمار شیرخوار 5 ماهه با آسپیراسیون شیر بعد از گاواژ با NG -tube توسط مادر، دچار بی حالی و دیسترس نفس شده اما سیانوز نداشته است. بیمار سابقه دیسترس تنفسی در سه ماهگی و تشنج را می دهد.
بیمار تاکی پنه است و درسمع ریه استریدور و در هر دو ریه ویز جنرالیزه سمع شد .

Diffrential Dx:

Other Data:

Primary Diagnosis:

aspiration pneumonia