medepartout | شیرخوار با مشکل مادرزادی قلبی با سرفه

جنسیت: خانم

محل مراجعه: اورژانس

0 ماهه

منبع شرح حال: مادر بیمار

محل زندگی: سیستان و بلوچستان

میزان قابل اعتماد بودن: 4/5

Cheif Complaint:

سرفه

Present Illness:

بیمار شیرخوار 6 ماهه کیس VSD و AP window با شکایت تب ولرز و سرفه های پروداکتیو از دوروز گذشته به اورژانس مراجعه کرده است. استفراغ، اسهال، تنگی نفس نداشت. مادر بیمار شکایت از خس خس سینه از 2 روز گذشته و همچنین ترشحات بزاقی در درهان(Drolling) را نیز میداد. هموپتزی- poorfeeding- سیانوز- W=3900

Past Medical History:

بیمار 1.5 ماه گذشته به علت سیانوز وسرفه تحت بررسی قرار گرفته و برای وی تشخیص VSD گذاشته شده که قرار بوده مجددا به صورت سرپایی CTA انجام شود.
ایکتر نوزادی+
BW=1800
Preterm=32w
Z score: -5.3
سابقه جراحی را ذکر نمیکند

Drug History:

furosemide
Spironolactone
Sildenafil

Social History:

بیمار Social Historyای را ذکر نمی‌کند.

Family History:

بیمار Family Historyای را ذکر نمی‌کند.

Review of Systems:

General:

کاهش وزن ➖
تعریق شبانه ➖
ضعف و بی‌حالی ➕
تب ➕

Skin:

خشکی پوست ➖
دانه ➖
کبودی ➖
رنگ‌پریدگی ➖
زردی ➖
پوست بثورات -زخم - خشک تغییرنگ -
Cardiopulmonary:
سرفه + خلط - هموپتیزی - تنگی نفس -خس خس سینه +
قلب درد یا ناراحتی در قفسه سینه / ورم
GI: بی اشتهایی از دوروز گذشته+
/ عدم تحمل PO / heartburn / تهوع / استفراغ )خونی، صفراوی، جهنده / اسهال / یبوست / درد هنگام دفع / درد شکم / خون از مقعد / آروغ زدن زیاد / دفع گاز بیش از حد / تنسموس / تغییر در عادات اجابت مزاج - / رکتوراژی / هماتوشیزی / ملنا / -استئاتوره-
دستگاه ادراری: هماچوری / دیزوری / فرکوئنسی / urgency / ناکچوری / hesitancy / incontinency / انورزی / آنوری / اولیگوری / پلی اوری /
dribbling / رنگ غیر عادی ادرار-
:روانپزشکی بیش فعالی / گوشه گیری
:عصبی تشنج -
:خون کم خونی - تزریق خون-
:غدد تعریق زیاد / بوی خاص عرق / عدم تحمل سرما یا گرما / گشنگی زیاد یا سیری زودرس -

Physical Examination:

Vital sign: BP:80/50 T:38 SpO2=97%, 91% RR=42 PR=184
بیمار شیرخوار 6 ماهه روی تخت دراز کشیده است. -Ill+ Toxic
H&N: لنفادنوپاتی- فونتانل قدامی درحد 3cm/ اسکلرا غیرایکتریک/ملتحمه Pale نبود/سیانوز دورلب ها- /شکاف کام- شکاف لب ندارد
Chest: سوفل هولوسیستولیک؟ / سمع ریه نرمال/ عدم استفاده از عضلات فرعی تنفسی
Abdomen: شکم درنگاه دیستانسیون نداشت/ تندرنس-ریباند-گاردینگ-/ارگانومگالی ندارد
Extremities: نبض ها پروقرینه+/ادم ندارد

Summary:

بیمار شیرخوار 6 ماهه کیس VSD و AP window که باشکایت سرفه های پروداکتیو از 2 روز گذشته بدون دفع خلط همراه با تب گهگاهی به این مرکز مراجعه کرده است. بیمار دیسترس تنفسی ندارد اما PR بیمار 184 دربدو مراجعه بوده است. تب ندارد. استفراغ و اسهال نداشته. سیانوز ندارد.

Diffrential Dx:

Pulmonary edema due to CHD
Pneumonia

Action:

بیمار پس از ویزیت در اتاق معاینه، در سرویس اورژانس بستری شد.
Nursing
lab
imaging
medicine

Other Data:

Echo انجام شده در 4 ماهگی

Primary Diagnosis:

None