medepartout | مورنینگ ریپورت 24 اسفند

جنسیت: خانم

محل مراجعه: بخش

11 ساله

منبع شرح حال: بیمار و پدر و مادر

محل زندگی: مشهد

میزان قابل اعتماد بودن: 5/5

Cheif Complaint:

ضعف عضلانی

Present Illness:

بیمار دختر 11 ساله بدون PMH قبلی با تکامل نرمال و سن ظاهری و تقویمی منطبق که از حدود 3 روز پیش دچار ضعف عصلانی ابتدا در اندام فوقانی چپ شده است که در ادامه از دیروز دچار ضعف عضلانی اندام فوقانی راست و اندام تحتانی دوطرفه چپ شده است به شکلی که به تنهایی نمیتواند راه برود و نشستن و برخواست کند و اختلال پیدا کرده است. حس اندام تحتانی و فوقانی نرمال می باشد. اختلال در تنفس و بلع را ذکر نمی کند. شرح حال گاستروانتریت حدود 10 روز گذشته را می دهد. علایم کوریزا و UTI اخیر را ذکر نمیکند. شرح حال فعالیت شدید فیزیکی با احتمال تروما (پریدن روی ترامپولین) را 2 روز گذشته میدهد ولی شروع ضعف عضلات اندام فوقانی 24 ساعت پیش از آن بوده است.

Past Medical History:

فرزند 1/2 / ترم / زایمان C/S
زردی نوزادی بدون نیاز به فتوتراپی
واکسیناسیون کامل
NICU بستری ➖
سابقه بستری ➖
Birth Weight = 2.8 kg
Current Weight = 28 kg (Z-score = -1.6 / Percentile = 5.7)

Drug History:

Social History:

Family History:

والدین غیر منسوب

Review of Systems:

General: کاهش وزن ➖ تعریق شبانه ➖ ضعف و بی‌حالی ➕ تب ➕

Skin: راش ➖ خارش ➖ لکه ➖ اکیموز ➖ زخم ➖

HEENT: کاهش قدرت شنوایی ➖ خروج ترشحات از گوش ➖ گوش درد ➖ خشکی چشم ➖ قرمزی چشم ➖ کاهش قدرت بینایی ➖ دوبینی ➖ رینوره ➖ اپیستاکسی ➖ سینوزیت ➖ آفت و زخم دهان ➖ گلودرد ➖

Cardiopulmonary: تنگی نفس ➖ درد قفسه سینه ➖ ارتوپنه ➖ تپش قلب ➖ سرفه ➖ خلط ➖

• Gastrointestinal: درد شکم ➖ دیس‌فاژی ➖ یبوست ➖ اسهال ➖

Genitals: بی‌اختیاری ➖ سوزش ادرار ➖ تکرر ادرار ➖ Retention ➖

Neuromuscular: پارستزی ➖ عدم تعادل ➕ درد کمر و گردن ➖ درد تیرکشنده اندام ها ➖ عدم احساس گرما و سرما ➖ اختلال Gait ➕ ضعف عضلات اندام تحتانی و فوقانی ➕

Physical Examination:

بیمار کودک 11 ساله که روی تخت دراز کشده است. هوشیار و بیدار است و به سوالات پاسخ میدهد. سن ظاهری و تقویمی منطبق می باشد. ill و toxic نمی باشد.
PR = 90 / SPO2 = 99% / BP = 100/65 / T = 36.4 / RR = 22
Skin: زخم و راش پوستی ➖ تورگور پوستی نرمال
Head & Neck: ملتحمه نرمال / اسکلرا نان ایکتریک / مخاط دهان طبیعی / رفلکس Gag طبیعی / لنفادنوپاتی ➖ / مردمک ها میدسایز و ری اکتیو / نسیتاگموس ➖ / حرکات چشم ها نرمال / حرکات عضلات صورت دوطرف نرمال / پتوزیس ➖
Chest: قفسه سینه در نگاه بدون دفورمیتی / ریترکشن ➖ / استفاده از عضلات فرعی تنفس ➖ / سمع قلب s1 s2 بدون سوفل سمع شد / سمع ریه Clear
Abdomen: اسکار ➖ / نرم / تندرنس ➖ / دیستانسیون ➖ / ارگانومگالی ➖
Extremities: نبض ها پر و قرینه / ادم ➖ / سیانوز ➖ / کلابینگ ➖ /
فورس اندام های فوقانی 4/5 تا 5/5
فورس اندام های تحتانی 3/5 تا 4/5
حس اندام ها نرمال می باشد
Gait مختل می باشد / تست گاورز ➕ /
تکلم نرمال است / به علت کاهش فورس tandem gait قابل ارزیابی نیست / ّfinger to nose نرمال / tandem gait غیرقابل ارزیابی / DTR آشیل ندارد / DTR اندام فوقانی و پاتلار نرمال / بابنسکی دوطرف Flat

Summary:

بیمار دختر 11 ساله بدون PMH قبلی که از 3 روز پیش که کاهش فورس عضلانی به صورت پیشرونده ابتدا اندام فوقانی و سپس اندام تحتانی شده است. در معاینات فورس اندام های تحتانی 3/5 تا 4/5 و Gait مختل و تست گاورز مثبت میباشد. DTR آشیل ندارد. DTR اندام فوقانی و پاتلار نرمال است و بابنسکی دوطرف Flat میباشد.

Diffrential Dx:

گیلن باره
میاستنی گراویس
تروما
CVA
ضایعات مغزی
بوتولیسم

Other Data:

Primary Diagnosis:

None