بر روی یکی از دکمه‌ها کلیک کنید.
جنسیت: دختر
محل مراجعه: اورژانس
4 ماهه

منبع شرح حال: مادر بیمار
محل زندگی: مشهد
میزان قابل اعتماد بودن: 4/5
Cheif Complaint:

تب، اسهال، سرفه، تنفس های تند

Present Illness:

بیمار شیرخوار 4.5ماهه کیس CHD (Large ASD,Large VSD, Possibly single ventricle,DORV ) که از زمان تولد دچار سیانوز پیشرونده بوده است. سیانوز بیمار حین شیرخوردن تشدید شذه و با گریه بهبود میابد. در حال حاضر بیمار باشکایت تب های اینترمیتنت (Undocumented) از هفته گذشته، اسهال آبکی غیرخونی (5-6نوبت روزانه طی 5روز گذشته) و سرفه های غیرپروداکتیو گهگاهی به بخش سرپایی مراجعه کرده بود که به علت دیسترس تنفسی شدید به اتاق CPR منتقل شد.
مادر بیمار همچنین شکایت از تغییر رنگ ادرار به رنگ قرمز طی مدت اخیر نیز دارد.

Past Medical History:

فرزند 2/2

Term=37w

?=BW=2900 / BH

?=CW=3200/CH

(Z-Score: -4.38, Percentile: 0)

Head circumflex: 39cm

(Z-Score: -1.92 Percentile: 2.9)

یک شب بستری در NICU

سابقه زردی نوزادی -

واکسیناسیون انجام نشده است.

Drug History:

بیمار دارو یا مادۀ ویژه‌ای مصرف نمی‌کند.

Social History:

بیمار Social Historyای را ذکر نمی‌کند.

Family History:
سابقه بیماری قلبی مادرزادی در برادر بزرگتر وی(1.5ساله)
Review of Systems:

General:

تعریق شبانه ➖
ضعف و بی‌حالی ➕
تب ➕
FTT ➕
اشک ریزش +

Skin:

سیانوز انتهاها ➕
رنگ‌پریدگی ➕

Cardiopulmonary:

تشدید سیانوز حین شیرخوردن ➕
تنفس های تند از بدو تولد که طی هفته اخیر تشدید شده وتنفس ها نامنظم شده اند ➕
ادم ➖
ارتوپنه ➖
سرفه ➕
ترشحات تنفسی ➖
سیانوز مرکزی ومحیطی ➕

GI:

سیری زودرس ➖
بی‌اشتهایی ➕
FTT➕
Regurgitation➕
استفراغ ➖
اسهال غیرخونی ➕
• Limbs:
سیانوز محیطی ➕
Physical Examination:
VS: PR:160 RR=60 T=37 SpO2=64%
بیمار شیرخوار 4.5 ماهه روی تخت دراز کشیده است. ill+ toxic+
H&N:
اشک ریزش+ ملتحمه pale- اسکلرا غیرایکتریک- لنفادنوپاتی - فونتانل قدامی فرورفته نبود(سایز 2*3 CM) مخاطات اندکی خشک+
Chest:
قلب: S1وS2 سمع شد. به علت تاکی پنه بیمار، سوفل سمع نشد.
ریه: تنفس ها نامنظم+ استفاده از عضلات تنفسی فرعی+ رترکشن عضلات اینترکوستال+ کاهش صدا در زون تحتانی سمت چپ
Abdomen:

در لمس عمقی، مارژین کبد در حدود 2CM زیر غضروف دنده ای لمس شد/ اسپلنومگالی-/ کانترکشن عضلات شکمی+
Extermitis:
سیانوز دراندام های تحتانی وفوقانی مشهود بود.
Mottling اندام ها با ارجحیت در اندام های تحتانی داشت.
نبض اندام ها ضعیف و اندام فوقانی نسبت به اندام تحتانی ضعیف تر لمس شد.
Others:
Summary:

بیمار شیرخوار 4.5ماهه کیس CHD (Large ASD,Large VSD, Possibly single ventricle,DORV ) که از زمان تولد دچار سیانوز پیشرونده بوده است. سیانوز بیمار حین شیرخوردن تشدید شذه و با گریه بهبود میابد. در حال حاضر بیمار باشکایت تب های اینترمیتنت (Undocumented) از هفته گذشته و اسهال آبکی غیرخونی (5-6نوبت روزانه طی 5روز گذشته) به بخش سرپایی مراجعه کرده بود که به علت دیسترس تنفسی شدید(RR=60، رترکشن عضلات تنفسی بین دنده ای، افت SpO2) به اتاق CPR منتقل شد.

Diffrential Dx:

Respiratory causes:
Viral pneumonia
Bronchiolitis
Aspiration pneumonia

Cardiologic causes:
Acute shunt thrombosis
Heart failure exacerbation

other critical conditions:
Sepsis
Pulmonary HTN

Other Data:

medepartout logo watermark
Primary Diagnosis:

None

medepartout logo watermark clouds watermark flowers watermark

medepartout | All Right Reserved © 2025

|