بر روی یکی از دکمه‌ها کلیک کنید.
جنسیت: دختر
محل مراجعه: اورژانس
6 ماهه

منبع شرح حال: مادر
محل زندگی: مشهد
میزان قابل اعتماد بودن: 5/5
Cheif Complaint:

اسهال و استفراغ

Present Illness:

بیمار دختر 6 ماهه ای است که از 4 شب قبل دچار استفراغ مکرر بلافاصه پس از تغذیه با شیر مادر شده است. صبح روز بعد تب شروع شده است و متعاقب ان اسهال آبکی حجیم غیر خونی ظاهر شده است. به طوری که مدفوع از پوشک نشت کرده و لباس را الوده می کرده است. عدم تحمل PO دارد . تب و اسهال به درمان سرپایی پاسخ نداده اند.

Past Medical History:

بستری در icu در 2 ماهگی به علت عفونت ریه

سابقه واکسیناسیون ناکامل (هیچ واکسنی دریافت نکرده است)

غربالگری نوزادی انجام نگرفته است (خون گیری از پاشنه پا)

Drug History:
اندانسترون
جنتامایسین
بتامتازون
ویتامین d3
Social History:
ساکن مشهد
Family History:
والدین نسبت دارند
مادر حدود 4 هفته قبل و پدر حدود 2 هفته قبل علایم مشابه را ذکر می کنند.
Review of Systems:
تب ➕
ضعف و بی‌حالی ➕
کاهش وزن ➕
دانه ➖
لکه ➖
زردی ➖
رنگ‌پریدگی ➖
خشکی پوست ➖
قرمزی چشم ➖
خروج ترشحات از گوش ➖
آبریزش بینی ➖
خون‌ریزی از بینی ➖
زخم دهانی ➖
سیانوز مرکزی ➖
بی‌اشتهایی ➕
اسهال ➕
استفراغ ➕
خون در پوشک ➖
سیانوز محیطی ➖
ادم انتهاها ➖
دفورمیتی اندام ➖
Physical Examination:
T: 37.1
HR: 124
RR: 27
SPO2: 98%
BP: 80/5
وزن 7100 گرم (وزن تولد 2.950 )
Z-Score: -0.25
Percentile: 42.1
قد 72 cm
Z-Score: 2.66
Percentile: 99.7
دور سر 42 cm
Z-Score: -0.31
Percentile: 38.2
ill +
بی حال
فونتانل فرو رفته
مخاط خشک
اشک ندارد
cap refill زیر 2 ثانیه
ترگور طبیعی
pale نیست
پوست نرمال بدون راش و پتشی و ادم
LAP -
JVP -
قلب : S1 و S2 نرمال
ریه : نرمال
شکم نرم ، دیستانسیون ندارد ، ارگانومگالی -
حرکت اندام ها طبیعی
گردن میگیرد
غلت می زند
انتقال اشیا از دستی به دست دیگر دارد
اواسازی می کند
لبخند می زند
Summary:

شیرخوار دختر 6 ماهه حاصل زایمان طبیعی ، فرزند سوم خانواده با سابقه بستری های قبلی و واکسیناسیون ناقص طی 4 روز اخیر دچار تب ، استفراغ مکرر ، اسهال ابکی شدید شده است .
در حال حاظر با علائم دهیتراسیون متوسط (چشم گود ، فونتانل فرورفته ، مخاط خشک مراجعه کرده است) علائم حیاتی پایدار اند

Diffrential Dx:

گاتسرو انتریت ویروسی ، باکتریایی ، انگلی
UTI
سپسیس
پنومونی
انواژیناسیون
سندروم های سوئ جذب

Action:

دوز بلوس 20 cc/Kg تجویز شده است
CBC
CRP / ESR
UA / UC
ABG
اکو کاردیو گرافی

Other Data:

کاردیو مگالی در CXR رویت شد

medepartout logo watermark
Primary Diagnosis:

گاستروانتریت ویروسی

medepartout logo watermark clouds watermark flowers watermark

medepartout | All Right Reserved © 2025

|