medepartout | شیرخوار 2 ماه و 20 روز

جنسیت: دختر

محل مراجعه: اورژانس

2 ماهه

منبع شرح حال: مادر

محل زندگی: مشهد

میزان قابل اعتماد بودن: 4/5

Cheif Complaint:

تب خفیف

Present Illness:

بیمار شیرخوار 2 ماه و 20 روزه متولد سزارین با شکایت تب خفیف و بی حالی از شب گذشته مراجعه کرده است
طبق گفته والدین شب گذشته حدود ساعت 23 بیمار دچار تب خفیف با دمای 37.6 که خود بخود کاهش یافته و از ان زمان تب تکرار نشده است. همزمان با شروع تب سرفه پروداکتیو و بی حالی و دیسترس تنفسی بروز کرده است . از همان زمان اشتها بیمار کاهش داشته است. با این حال خروجی ادرار تغیر نکرده و طبیعی می باشد.
بیمار فاقد علائم گوارشی از جمله استفراغ اسهال یبوست یا خونریزی بوده است .

Past Medical History:

واکسناسیون تا 2 ماهگی کامل است

بستری قبلی ندارد

Drug History:

Social History:

Family History:

پدر بیمار علائم مشابه تنفسی دارد
سایر -

Review of Systems:

ضعف و بی‌حالی ➕
تب ➖
زردی ➖
رنگ‌پریدگی ➖
دانه ➖
لکه ➖
آبریزش بینی ➖
سرفه ➕
سیانوز مرکزی ➖
بی‌اشتهایی ➕

Physical Examination:

T: 36.4
PR: 156
RR: 36
SPO2: 99%
BP: 85/60
وزن تولد : 3.530
وزن فعلی : 5.600
(Z-Score: 0.4
Percentile: 65.5)
قد : 55 cm
(Z-Score: -1.29
Percentile: 9.7)
دور سر : 40 cm
(Z-Score: 0.44
Percentile: 65.5)
وضعیت عمومی بی حال non toxic
CRT کمتر از 2
فونتال نرمال

مردمک ها ریکتیو
قلب : سمع نرمال
ریه : کراکل در قاعده ریه
شکم نرم گاردینگ - دیستنشن - ارگانومگالی -
نبض ها پر و قرینه
ادم -
ادرار و مدفوع طبیعی
nasal flaring +

Summary:

شیر خوار 2 ماه و 20 روزه
تب خفیف گذار
بی حالی از دیشب
کاهش اشتها
سرفه پروداکتیو
تماس مثبت خانوادگی
بدون اسهال و استفراغ
سمع کرال در قاعده ریه

Diffrential Dx:

عفونت تنفسی ویروسی
UTI
سپسیس
پنومونی

Action:

CBC
CRP / ESR
ABG
BC
CXR

Other Data:

Primary Diagnosis:

URI