medepartout | گزگز و استفراغ

جنسیت: پسر

محل مراجعه: اورژانس

13 ساله

منبع شرح حال: مادر و خود بیمار

محل زندگی: مشهد

میزان قابل اعتماد بودن: 5/5

Cheif Complaint:

استفراغ شدید و بی حسی دست و پا

Present Illness:

بیمار پسر 14 ساله بدون سابقه بیماری خاص است که شنبه گذشته به دنبال استفراغ شدید و دهیدریشن دچار علائم گزگز و اسپاسم دست‌ها به شکل ناتوانی در باز کردن انگشتان شده است که پس از دریافت سرم تراپی بهبود یافته است. از دیروز تعریق شدید به همراه اسهال غیرخونی شروع شده و همچنان احساس سوزن‌سوزن شدن در دست‌ها دارد، هرچند حال عمومی بیمار خوب گزارش شده است. شرح حال خوردن ساندویچ جمعه شب ذکر میکند.

Past Medical History:

زایمان طبیعی و term. رشد تکاملی نرمال

وزن تولد: ۳.۵ کیلوگرم

سابقه بیماری خاصی و یا نوبتی از بستری ذکر نمیکند

Drug History:

دارویی مصرف نمیکرد

Social History:

نکته خاصی در شرح حال ذکر نمیشود.

Family History:

سابقه دیابت در مادربزرگ ها

Review of Systems:

گزگز انتهاها ➕
تب ➕
سرگیجه از دو روز پیش➕
ضعف و بی‌حالی خیلی کم ➕
بی‌اشتهایی ➕
درد شکم ➕
سوزش سر دل ➕
کاهش وزن ➖
دیس‌فاژی ➖
درد پلورتیک ➖
سرفه ➖
کاهش قدرت شنوایی ➖
درد چشم ➖
خشکی چشم ➖
قرمزی چشم ➖
زخم دهانی ➖
آفت دهان ➖
درد تیرکشنده به پا ➖
ادم انتهاها ➖

Physical Examination:

General appearance & Vital signs:
پسر 14 ساله، هوشیار، حال عمومی خوب، ill/toxic نیست. T: 37.5°C، PR: 96/min، RR: 18/min، BP: 135/80–140/85 mmHg، SpO₂: 98%.
سر و گردن بدون لنفادنوپاتی یا ضایعه، لب‌ها مختصراً خشک. قلب و ریه نرمال. شکم با صداهای روده‌ای نرمال، تندرنس ژنرالیزه خفیف بدون گاردینگ یا ارگانومگالی. اندام‌ها بدون ادم، ولی بیمار گزگز اندام‌ها را ذکر می‌کند. علائم شووستک و تروسو منفی. معاینه نورولوژیک کلی نرمال.

Summary:

Problem List:
سابقه استفراغ شدید و دهیدریشن
پاراستزی دست‌ها
اسهال غیرخونی حاد (از دیروز)
تعریق زیاد
فشارخون (135–140/80–85)

Diffrential Dx:

Gastroenteritis (ویروسی/باکتریال)
اختلالات الکترولیتی:
هیپوکلسمی
هیپومنیزمی
هیپوکالمی
3. GERD / Gastritis
4. Sepsis
5. Secondary hypertension

Other Data: