بر روی یکی از دکمه‌ها کلیک کنید.
جنسیت: پسر
محل مراجعه: اورژانس
1 سال و 6 ماهه

منبع شرح حال: مادر بیمار
محل زندگی: فریمان
میزان قابل اعتماد بودن: 5/5
Cheif Complaint:

تب و لرز

Present Illness:

بیمار شیرخوار 1.5 ساله مورد شناخته شده CGD با شکایت تب و لرز از روز گذشته مراجعه کرده است ، به گفته مادر بیمار تب 38 درجه بود همراه با لرز که بصورت متناوب از عصر تا نصف شب تب کودک قطع و وصل می‌شده ولی از ساعت 3 دیشب تا الان بطور مداوم بچه تب دارد و ill هست ، همچنین از 2، 3 روز گذشته رینوره خفیف و عطسه همراه با خلط سفید دارد و خس خس سینه دارد که امروز عطسه بهبود یافته است .

Past Medical History:

وزن :۷.۲kg

Z-Score: -4.66

Percentile: 0

وزن تولد :۲.۹۸۰ kg

Z-Score: -0.96

Percentile: 15.9

دور سر الان : 46cm

Z-Score: -1.34

Percentile: 9.7

قد

Z-Score: -1.9

Percentile: 2.9

فرزند:۱/۱- ترم - NVD ، بخاطر ایکتر روز اول در بیمارستان بستری بوده است

بیمار کیس شناخته شده cgd می‌باشد که از ۶ ماهگی تشخیص داده شده است، سابقه عفونت های گوناگون و تب و اسهال های مکرر بطوریکه تا کنون ۳۰ مرتبه در بیمارستان بستری شده ولی بیمار مدارک پزشکی قبلی رو در دست نداشت و قراره بیاره .

بند ناف به موقع افتاد

سابقه تشنج در ۲ ماهگی

واکسیناسیون تا ۶ ماهگی کامل ولی ۱۲ و ۱۸ ماهگی رو نزده است .

از لحاظ تکامل توپ را شوت می‌کند و بیشتر از ۶ کلمه را میگوید .

تغذیه بچه از ابتدا با شیر خشک بوده است و شیر مادر مصرف نکرده است و اکنون ترکیب شیر خشک و غذای سفره را مصرف می‌کند .

Drug History:
شربت آزیترومایسین پریشب ۵ cc و دیروز ۲ cc
فنوباربیتال۱۵ ( نصف صبح ، یکی شب )
شربت ایبوپروفن هر ۶ ساعت از دیروز
آهن ، زینک و اسید فولیک و vit A+D
Social History:
Family History:
والدین منسوب
Review of Systems:
General
کاهش وزن ➖
افزایش وزن ➖
تب ➕
تعریق شبانه ➖
ضعف و بی‌حالی ➕
Skin
خشکی پوست ➕
زخم ➖
ریزش مو ➖
کبودی ➖
زردی ➖
رنگ‌پریدگی ➖
لکه ➕
HEENT
کاهش قدرت شنوایی ➖
گوش درد ➖
خروج ترشحات از گوش ➖
خشکی چشم ➖
درد چشم ➖
قرمزی چشم ➖
کاهش قدرت بینایی ➖
آبریزش بینی ➕
خون‌ریزی از بینی ➖
زخم دهانی ➖
آفت دهان ➖
گلودرد ➖
Heart
تنگی نفس فعالیتی ➖
ارتوپنه ➖
PND ➖
ادم ➖
تپش قلب ➖
وضعیت سه‌پایه ➖
Lungs
سرفه ➕
ترشحات تنفسی ➕
سیانوز مرکزی ➖
Abdomen
درد شکم ➖
سیری زودرس ➖
سوزش سر دل ➖
دیس‌فاژی ➖
بی‌اشتهایی ➕
اسهال و یبوست -
Genitalia
سوزش ادرار ➖
تکرر ادرار ➖
Anus
خون‌ریزی از مقعد ➖
درد هنگام مدفوع کردن ➖
مدفوع قیری‌رنگ ➖
Nerves
گزگز انتهاها ➖
درد تیرکشنده به پا ➖
درد تیرکشنده به دست ➖
عدم احساس گرما و سرما ➖
Limbs
سیانوز محیطی ➖
ادم انتهاها ➖
Muscoskeletal
درد دست ➖
درد پا ➖
درد کمر ➖
ضعف عضلات ➖
Physical Examination:
کودک یک و نیم ساله روی تخت دراز کشیده است ، کودک ill هست ولی toxic نیست .
فشار سیستولی: 90
فشار دیاستولی: 60
دما: 38.5
ضربان قلب: 117
نرخ تنفس: 44
Spo2:98%
تورگور پوستی: نرمال
پوست خشک همراه اندکی پوسته ریزی در بعضی نقاط. ، اریتم در پوست دیده نشد
ملتحمه pale (-)
اسکلرا: icteric (-)
خشکی دهان: ➖
برفک: ➖
اریتم حلق:—
تیروئید: normal
LAP(-)
ورید ژوگولار: not seen•
S1وs2 بدون سوفل سمع شد
سمع ریه : کراکل در قواعد ریه
شکم نرم و بدون تندرنس و گاردینگ لمس شد
Span کبد ۲ cm زیر دنده ها لمس شد ، طحال لمس نشد .
نبض‌ها: پر و قرینه
cyanosis: ➖
clubbing: ➖
فورس اندام فوقانی راست: 5/5
فورس اندام فوقانی چپ: 5/5
فورس اندام تحتانی راست: 5/5
فورس اندام تحتانی چپ: 5/5
Summary:

بیمار شیرخوار ۱ونیم ساله کیس شناخته شده CDG با شکایت تب و لرز مراجعه کرده است
واکسیناسیون ۱۲ و ۱۸ ماهگی را انجام نداده
تاکی پنه ، کراکل در قواعد ریه
پوست خشک

Diffrential Dx:

پنومونی ( باکتریال ، قارچی ، ویروسی )
عفونت ادراری
سپسیس بدون کانون مشخص
عفونت های فرصت طلب نادر
واکنش های دارویی

Action:

cbd diff, crp , blood culture, UA, bun cr, ABG , CXR

Other Data:
medepartout logo watermark
Primary Diagnosis:

None

medepartout logo watermark clouds watermark flowers watermark

medepartout | All Right Reserved © 2025

|