بر روی یکی از دکمه‌ها کلیک کنید.
جنسیت: پسر
محل مراجعه: بخش
7 ماهه

منبع شرح حال: مادر
محل زندگی: مشهد
میزان قابل اعتماد بودن: 5/5
Cheif Complaint:

اسهال و استفراغ

Present Illness:

بیمار پسر 7 ماهه که از پریشب استفراغ حاوی مواد غذایی بوده و تا امروز صبح 5 مرتبه تکرار شده است و عدم تحمل po داشته است و اسهال هم از دیروز صبح شروع شده است حدود 6 مرتبه در یکروز پوشک عوض کرده و مدفوع از پوشک بیرون میزده . از قبل از بروز علائم بیمار کمی تب داشته ولی خیلی مورد توجه مادر نبود .

Past Medical History:

فرزند 4 از 4 ( مادر سابقه دو سقط جنین در دو حاملگی اول )

ترم

سزارین

سابقه بستری در بیمارستان (-)

ایکتر ابتدای نوزادی(-)

واکسیناسیون کامل

بیمار تا دو ماهگی شیر مادر رو فقط مصرف میکرده ولی از دو ماهگی فقط شیر خشک مصرف میکنه و از 4 ماهگی کم کم غذای سفره به رژیمش اضافه شده .

وزن تولد : 3850g

Z-Score: 0.62

Percentile: 72.6

وزن اکنون : 8860g

Z-Score: 0.46

Percentile: 69.1

قد و دور سر تولد (_)

قد اکنون :72

Z-Score: 1.18

Percentile: 88.5

دور سر اکنون:46

Z-Score: 1.29

Percentile: 90.3

Drug History:
قطره آهن و ویتامین AD
3 مرتبه شربت دمیترون ( هر بار 3 سیسی)
Social History:

بیمار Social Historyای را ذکر نمی‌کند.

Family History:
خواهر 3.5 ساله بیمار یک هفته قبل دقیقا همین علائم رو داشته که بعد از دو روز خوب شده
Review of Systems:
کاهش وزن ➖
تعریق شبانه ➖
ضعف و بی‌حالی ➕
تب ➕
خشکی پوست ➖
زخم ➖
کبودی ➖
دانه ➖
لکه ➖
ترک ➖
زردی ➖
رنگ‌پریدگی +
خروج ترشحات از گوش ➖
خشکی چشم ➖
قرمزی چشم ➖
آبریزش بینی ➖
خون‌ریزی از بینی ➖
زخم دهانی ➖
آفت دهان ➖
سرفه ➖
ترشحات تنفسی ➖
بی‌اشتهایی +
معاینه ژنیتال » نرمال
خون‌ریزی از مقعد ➖
مدفوع قیری‌رنگ ➖
سیانوز محیطی ➖
ادم انتهاها ➖
Physical Examination:
بیمار هفت ماهه روی تخت دراز کشیده است ، ill هست ، toxic نیست
فشار سیستولی: 75
فشار دیاستولی: 65
نرخ تنفس: 33
اشباع اکسیژن: 98%
دما: 38.6
ضربان قلب: 170
تورگور پوستی: کاهش یافته
فونتانل فرورفته
مردمک‌ها: responsive
اسکلرا: icteric (-)
ملتحمه: pale (+)
خشکی دهان: +
برفک: ➖
تیروئید: normal
گره‌های لنفاوی: firm •
Heart:
سمع S1: ➕
سمع S2: ➕
ادم: ➖
سمع ریه: clear :
شکم نرم و بدون تندرنس لمس شد
معاینه ژنیتالیا : نرمال

Anus:

هموروئید: ➖
فیشر: ➖
فیستول: ➖

Nerves:

علامت بابینسکی: ➖ • Extremities:
نبض‌ها: کمی ضعیف
cyanosis: ➖
clubbing: ➖
اختلاف سایز: ➖
Summary:

بیمار پسر هفت ماهه که با چند نوبت استفراغ و اسهال و تب و در معاینه فونتانل فرورفته ، تروگر پوستی کاهش یافته ، تاکی کاردی و کاهش فشار خون مراجعه کرده است

Diffrential Dx:

Acute Viral Gastroenteritis
Acute Bacterial Gastroenteritis
Urinary Tract Infection (UTI)

Action:

iv line
cbc ,diff, urea , cr, na , k , bs , crp, vbg, esr, ua, uc, s/e, b/c
ns 200 cc stat
ds
1/3 , 2/3 .... 500 cc+
amp apotel 90mg
amp ondansetron 45mg

Other Data:

PH:7.329
PCO2:30.3
HCO3:15.5
O2SAT:89.1
BE(ecf)-10.4
WBC:8
PMN:67.4
LYMPH:21.1
MONO:11.3
EOSINOPHIL:0.1
HB:11.1
PLT:330
ESR:17
CRP:0.8
BS:98
UREA:22
CR:0.4
NA:141
K:4.4

medepartout logo watermark
Primary Diagnosis:

None

medepartout logo watermark clouds watermark flowers watermark

medepartout | All Right Reserved © 2025

|