Cheif Complaint:
بیمار شیرخوار 11 ماهه که از حدود 10 روز پیش دجار اریتم در ناحیه دور دهان و لب ها، و همچنین زیر چشم شده است که سپس به قفسه سینه، باتک و کشاله ران، و ژنیتالیا و قفسه سینه گسترش پیدا کرده(در عرض 3-4 روز) و در نهایت تمام بدن را دربرگرفته است. اریتم در نواحی چین های بدن شدید تر است.بعضی از نواحی نیز پوسته ریزی پیدا کرده اند(دور دهان و چشم ها و همچنین در نواحی چین های بدن). پیش از شروع ضایعات کودک تب نداشته است، اما پس از شروع ضایعات یک نوبت دچار تب 38 درجه شده که برطرف شده و تکرار نشده است. شرح حالی از علائم کوریزا، رینیت، سرفه، اسهال و استفراغ و علامت دیگری را نمیدهد.
سابقه بیماری خاصی یا بستری قبلی را ندارد.
NICU- ، ترم بوده(38 هفته)، فرزند دوم از دوم، مادر سابقه GDM داشته است. و در طی حاملگی در هفته 35 یک نوبت دگزامتازون دریافت کرده است(مادر سابقه پره ترم لیبر داشته است.)
BW = 3400، وزن حال حاضر = 12
Z-Score: 0.85
Percentile: 78.8
قد = 74 سانتی متر
Z-Score: -0.1
Percentile: 46
قد = 46 cm
Z-Score: -0.02
Percentile: 50
شرح حالی مبنیبر سماخوردگی اخیر، یا اسهال و استفراغ و عفونت را نمیدهد. والدین بیمار ذکر میکنند دو هفته قبل دچار یک تبخال اطراف دهان شده که بعد از استفاده از پماد زینک بهبود یافته است.
جنرال:
کاهش وزن ➖ ، تب (یک نوبت 2 روز پس از شروع ضایعات که 38 درجه بوده و برطرف شده و دیگر تکرار نشده است) ، تعریق ➖ بی اشهتایی ➖ را ذکر نمیکند.پوست:
اریتم منتشر بدن با شروع از اطراف دهان و چشم ضایعه دیگری را ذکر نمیکند. پوسته ریزی در نواحی چین دار بدن، و دور دهان و چشم هاگوش:
خروج ترشحات ➖ درد ➖چشم:
خشکی چشم➖ ، قرمزی و شواهدی به نفع کنژیکتیویت➖ ، ترشحات ➖دهان:
زخم دهانی➖ آفت➖ گلودرد ➖respiratory:
سرفه ➖ ترشحات تنفسی ➖ سیانوز ➖ یا شواهدی به نفع دیسترس تنفسی را مادر بیمار ذکر نمیکند.Gasterointestinal:
اسهال را ذکر نمیکند. تهوع و استفراغ ➖ ،درد شکم ➖ و عدم تحمل PO ➖ دیسفاژی➖ یبوست➖ ملنا➖ هماتوشیزی ➖ هماتمز ➖ژنیتویورینیری:
تورم اسکروتوم➖ سوزش ادرار+(به گفته والدین کودک، هنگام دفع ادرار گریه و بی قراری شدید دارد) هماچوری➖ آنوری➖ پلی اوری➖ تغییر رنگ ادرار ➖نورولوژیک:
مشکلی مانند فلجی، بی حرکتی، بی حسی را ذکر نمیکند.GA:
بیمار شیرخوار 11 ماهه، که در حال حاضر بی قرار نیست، ill است ولی توکسیک نیست.معاینه سر و صورت و گردن:
در معاینه چشم ها کنژیکتیویت ندارد ➖. خشکی چشم ➖ ملتحمه بیمار pale نیست➖ . اسکلرا ایکتریک ➖معاینه ریه و قفسه سینه :
حرکات قفسه سینه در نگاه نرمال و قرینه است. پوست قفسه سینه به صورت منتشر اریتماتو میباشد. ریترکشن ندارد. سمع ریه، در تمامی زون های ریه clear است و چیزی به نفع رال، کراکل یا ویز سمع نمیشود.معاینه شکم:
در حال حاظر در نگاه اریتم منتشر دارد. دیستانسیون ندارد.کبد یا طحال لمس نمیشود. در لمس سطحی و عمقی تندرنس، ریباند، گاردینگ ندارد و شکم نرم است.در معاینه ژنیالیا:
ژنیتالیا بیمار اریتم منتشر دارد. اسکروتوم متورم نیست. در لمس تندرنس یا درد ندارد.معاینه مفاصل:
در معاینه مفاصل زانو، مچ دست ها و آرنج ، تندرنس، کاهش Range of motion یا افیوژن ندارد.در معاینه extremities:
در نگاه اریتم منتشر و پوسته ریزی خفیف دارد. نبض اندام ها پر و قرینه است. ادم ندارد.Problem list:
شیرخوار ۱۱ ماهه با اریتم منتشر پوستی که از حدود ۱۰ روز پیش ابتدا در ناحیه دور دهان، لبها و زیر چشمها آغاز شده و طی ۳–۴ روز به قفسه سینه، پشت، کشاله ران، ناحیه ژنیتال و سپس کل بدن گسترش یافته است؛ اریتم در نواحی چینها شدیدتر بوده و در برخی نواحی از جمله دور دهان، دور چشمها و چینها پوستهریزی مشاهده میشود. بیمار یک نوبت تب ۳۸ درجه پس از شروع ضایعات داشته که تکرار نشده و پیش از آن فاقد تب بوده است. شرححال علائم تنفسی (سرفه، رینیت، کوریزا)، گوارشی (اسهال، استفراغ) یا سایر علائم سیستمیک وجود ندارد. شرححال از تماس با فرد بیمار یا عفونت در خانواده وجود ندارد.
Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS)
در این بیمار بسیار محتمل میباشد. با توجه به اینکه در این بیماری تب بالا و مداوم وجود ندارد، و natural history این بیمار بسیار منطبق بر این تشخیص میباشد، به این صورت که چین های بدن را با شدت بیشتری درگیر کرده و پوسته ریزی در این نواحی داده است. و همچنین از سر و گردن آغاز شده و سپس سایر نواحی را درگیر کرده است.
scarlet fever
در این بیمار محتمل میباشد. اما در تب مخملک، عموما اطراف دهان رنگ پریده است، زبان توت فرنگی مشاهده میشود و شواهدی مبنی بر فارنژیت استرپتوکوکی دیده میشود(نه الزاما). در مخملک عموما در روز شش ام تا نهم بیمار پوسته ریزی کف دست و پا دارد. در این بیمار چنین چیزی مشاهده نمیشود.
TEN/SJS/Overlap
خیلی در این بیمار محتمل نمیباشد، زیرا شواهدی مبنی بر تماس دارویی یا حتی ویروسی در این بیمار وجود ندارد. و ضمن اینکه در این بیماری، بیمار بسیار بد حال است، و شروع بیماری به صورت ماکول ها تیره و قرمز که پس از شدت گرفتن به یکدییگر میپوندند، میباشد.
Fifth disease, B19 Parvovirus
این بیماری نیز یکی از علل تب و راش میباشد. در این بیماری ابتدا شواهد slapped cheek و رنگ ریدگی اطراف دهان وجود دارد که خیلی منطبق بر بیمار ما نیست. ضمن اینکه در این بیماری راش ها از وسط محو شده و نمای مشبک و رتیکولار به خود میگیرند، و پوسته پوسته نمیشوند.
infantum roseola or sixth disease or subitum exanthem
این بیماری در شیرخواران یک تا یک و نیم سال شایع است، اما با تب بالا که پس از شروع کاهش تب به تدریج راش ها تظار میابد و پس از مدتی از بین میرود میتواند دیده شود. همچنین علائم تنفسی ، احتقال، قرمزی پرده تیمپان و سرفه و علائم گوارشی میتواند وجود داشته باشد.
Rubella and measles
بیمار سابقه واکسیناسیون کامل دارد. هر دو این ها با تب بوده و از سر شروع شده و به تنه انتشار میابد. ضمن اینکه پترن راش ها به صورت جدا از هم هستند . در measles ، عموما لنفادنوپاتی پشت گوش، رنجیره خلفی، دیده میشود.
TSS(staph/strep)
در این بمیاری نیز میتوان اریترودرم یمنتشر بدن دید، اما در آن درگیری سایر ارگان ها و تب بالا نیز دیده میشود، و بیمار ما کرایتریا این بیمار را اصلا پر نمیکند(تب + اریترودرمی + پوسته ریزی بعد یک هفته + هیپوتانسیون + ضعف و ناتوانی عضلانی، رایز انزیم های کبدی به مقدار حداقل دو برابر + درگیری سیستم عصبی مرکزی + رایز کراتینین به مقدار حداقل دو برابر، درگیری غشای مخاطی)
Atypical kawasaki
بسیار بعید است. بیمار تب ندارد و از کرایتریا کاوازاکی صرفا ارترودرمی و پوسته ریزی را دارد. همچنین اریتم و پرخونی مجاری هوایی فوقانی را نشان نمیدهد
Labs: CBC diff, BUN, CR, Na, K, BS, CRP, ESR, UA, UC, ESR, CRP
Amp clindamycin 110mg q8h IV
حال عمومی امروز بیمار بهتر و رو به بهبود است.
SSSS
