Cheif Complaint:
بیمار پسر 10 ساله، با درد شکم که ماهیت کولیکی داشته، در ناحیه پری اومبلیکال بوده و انتشار به جایی ندارد. درد بیمار از روز شنبه شروع شده، فرکانس درد ها و شدت آن در ابتدا کم بوده، اما به تدریج هم فرکانس و هم شدت درد ها افزایش میابد. همراه با درد بیمار N/V و اسهال را ذکر میکند. استفراغ های بیمار چند ساعت پس از مصرف غذا رخ میدهد و حاوی محتویات غذا است. همچنین تعداد دفعات اسهال بیمار در روز افزایش داشته، و سبز رنگ بوده است. تب یا علامت دیگری را ذکر نمیکند. همچنین بیمار، شرح حالی مبنی بر مصرف فست فود(همبرگر) در روز جمعه (یک روز قبل از شورع علائم) میدهد.
سابقه بیماری خاصی نمیدهد. فقط سابقه یک نوبت علائم مشابه(اسهال و استفراغ) پس از دریافت واکسن 6 ماهگی را میدهد.
سابقه بستری ندارد.
سابقه جراحی نداشته است.
وزن بیمار = 52
Z-Score: 2.06
Percentile: 98.2
قد بیمار = 145
Z-Score: 0.96
Percentile: 84.1
BMI: 24.73
Z-Score: 2.01
Percentile: 97.7
bw=2.5kg
واکسیناسیون کامل.
حاملگی پره ترم(35 هفته) و NVD
جنرال:
کاهش وزن ➖ ، تب ➖ ، تعریق ➖ بی اشهتایی ➖ را ذکر نمیکند.پوست:
تغییرات ناخن ➖ راش ➖ پتشی و پورپورا ➖ اریتم ➖ یا ضایعه پوستی دیگری ذکر نمیکند.گوش:
کاهش شنوایی ➖ خروج ترشحات ➖ درد ➖چشم:
خشکی چشم➖ ، قرمزی➖ ، کاهش بینایی ➖ حساسیت به نور ➖ ترشحات ➖دهان:
زخم دهانی➖ آفت➖ گلودرد ➖respiratory:
سرفه ➖ تنگی نفس ➖ درد قفسه سینه ➖ ترشحات تنفسی ➖ سیانوز ➖Gasterointestinal:
N/V که شامل محتویات غذا و چند ساعت بعد از مصرف هر وعده غذایی بوده است. اسهال که شدت و دفعات اسهال زیاد شده به طوری که امروز تا به الان 10 مرتبه مراجعه به سوریس بهداشتی و اسهال آبکی داشته است.. دیسفاژی➖ یبوست➖ ملنا➖ هماتوشیزی ➖ هماتمز ➖ژنیتویورینیری:
تورم اسکروتوم ➖ سوزش ادرار➖ هماچوری➖ آنوری➖ پلی اوری➖ تکرر ادرار➖موسکلواسکلتال:
در عضلانی ➖ درد یا تورم مفاصل ➖ لنگ زدن ➖ ذکر نمیکند.نورولوژیک:
مشکلی مانند فلجی، بی حرکتی، بی حسی را ذکر نمیکند یا عدم توانایی در حفظ تعادل را ذکر نمیکند.Extremities:
در پاها پتشی و پورپورا و ضایعات اکیموتیک ذکر نمیکند. ادم ندارد. سیانوز را ذکر نمیکند.GA:
بیمار پسر ده ساله ، که در حال حاضر آرام روی تخت دراز کشیده و ill است اما توکسیک نیست.معاینه سر و صورت و گردن:
در معاینه چشم ها کنژیکتیویت ندارد ➖. خشکی چشم ➖ ملتحمه بیمار pale نیست➖ . اسکلرا ایکتریک ➖معاینه ریه و قفسه سینه :
حرکات قفسه سینه در نگاه نرمال و قرینه است. ریترکشن ندارد. سمع ریه، در تمامی زون های ریه clear است و چیزی به نفع رال، کراکل یا ویز سمع نمیشود.معاینه شکم:
در حال حاظر در نگاه اریتم منتشر دارد. دیستانسیون ندارد.کبد یا طحال لمس نمیشود. در لمس سطحی و عمقی تندرنس خفیف در ناحیه پری اومبلیکال دارد. گاردینگ و ریباند ندارد.در معاینه extremities:
در نگاه ضایعه پوستی ندارد. سیانوتیک نیست. اندکی در لمس سرد به نظر میرسد. Cappilary refilling بیمار نرمال و زیر 2 ثانیه است. نبض ها پر و قرینه میباشد.Problem list:
بیمار پسر ۱۰ ساله با شروع تدریجی درد شکمی کولیکی از روز شنبه، با محل اصلی درد در ناحیه پریاومبلیکال و بدون انتشار مراجعه کرده است. شدت و فرکانس درد طی زمان افزایش یافته و همراه با حالت تهوع، استفراغ حاوی محتویات غذایی چند ساعت پس از مصرف غذا، و اسهال آبکی و سبزرنگ بوده که در ۲۴ ساعت اخیر تا ۱۰ بار دفع داشته است. بیمار تب، بیاشتهایی، کاهش وزن، تعریق و سایر علائم سیستمیک را ذکر نمیکند. شرححال از مصرف همبرگر در روز قبل از شروع علائم وجود دارد. در معاینه وضعیت عمومی بیمار stable بوده اندکی ill-appearing است اما توکسیک نیست. علائم حیاتی پایدار بوده و تب ندارد. تندرنس خفیف پریاومبلیکال در لمس سطحی و عمقی وجود دارد و گاردینگ یا ریباند ندارد.
:Acute Gastroenteritis
Viral Gastroenteritis
Bacterial Gastroenteritis
Mesenteric Adenitis
Early Appendicitis
Labs = CBC, BUN, CR , Na, K, Ca, BS, CRP, VBG
S/E
Serum 1/3 2/3 2 Lit
Amp VitA 50,000 IM stat
وضعیت امروز بیمار : حال عمومی بیمار تغییر چندانی نداشته، وئ همچنان از درد با ویژگی های مشابه و اسهال شکایت دارد. فقط تهوع و استفراغ ندارد.
S/E بیمار نرمال است.
گاستروانتریت
