medepartout | بیمار با اختلال حرکات چشم

جنسیت: آقا

وضعیت زناشویی: جداشده

پیشه: -

محل مراجعه: اورژانس

62 ساله

منبع شرح حال: شوهر خواهر

محل زندگی: مشهد

میزان قابل اعتماد بودن: 2/5

Cheif Complaint:

ضعف عضلانی

Present Illness:

بیمار آقای ۶۲ ساله MR با شکایت ضعف اندام ها ، تشدید اختلال تکلم ناگهانی از دو روز قبل و اختلال در Horizontal gaze چشم راست به این مرکز مراجعه کرده است . بیمار قبلا سابقه ضعف اندام ها را داشته است اما در حال حاضر این ضعف تشدید شده است و بیمار در صورت راه رفتن زمین میخورد

Past Medical History:

سابقه IHD در ۲ سال قبل
سابقه CVA?!
Mental retardation
عمل جراحی کاتاراکت هر دو طرف و IOL
شکستگی استخوان فمور

Drug History:

همراه بیمار اطلاعی از دارو های مصرفی بیمار نداشت.

Social History:

سیگار و الکل و opium -
بیمار MR بوده و میخواستند تحت پوشش بهزیستی فرارش دهند اما در حال حاضر با خواهر و شوهر خواهر زندگی میکند

Family History:

بیمار دو دختر دارد که هر دو دارای Mental retardation هستند

Review of Systems:

Physical Examination:

بیمار آقای مسن، روی تخت دراز کشیده، MR است و تبعیت نسبی دارد و اختلال تکلم دارد

علائم حیاتی:

فشار خون: 136/90
ضربان: 83
ریت تنفس: 14
دما: 37
اشباع اکسیژن: 96%

قلب و عروق:

نرمال - بروئی در کاروتیدها سمع نشد.

سیستم ریوی:

نرمال - بدون کراکل و ویزینگ

معاینۀ چشم:

حدت بینایی چشم راست : FC؟
حدت بینایی چشم راست : LP؟

اندام‌ها:

نبض‌های اندام فوقانی، پر و قرینه
نبض دو طرف دیستال اندام تحتانی ضعیف‌تر بود.
بدون نوروپاتی محیطی (اختلال حس در انتهاها ندارد)
بدون سیانوز یا شواهد ایسکمی حاد
کاهش رویش موهای اندام تحتانی
حس اندام ها نرمال
اختلاف سایز در اندام تحتانی ➖
اندام‌ها گرم

معاینۀ نورولوژیک:

MSE: مختل
اعصاب کرانیال:
اعصاب II III IV V VI VII XI XII سالم
سیستم حرکتی: فورس اندام تحتانی (4/5) | فورس اندام فوقانی چپ (5/5) | رفلکس‌ها (آشیل، پتلا، بای‌سپس، تری‌سپس، براکیورادیال) نرمال و قرینه | علامت بابنسکی مثبت
سیستم حسی: نبود سطح حسی !
مردمک‌ها میدسایز و ری‌اکتیو در هر دو سمت
پتوز ندارد !
مخچه:
هر دو طرف، finger to nose مختل بود.
نشانۀ Lhermitte و Uthoff منفی
شواهدی از اکیموز و پتشی ، پورپورا در بدن رؤیت نشد

Summary:

بیمار آقای ۶۲ ساله MR با شکایت تشدید ضعف اندام تحتانی و اختلال تکلم و اختلال در Horizontal gaze چشم راست به این مرکز مراجعه کرده است . فورس اندام های فوقانی 5/5 و فورس اندام های تحتانی 4/5 است ، بیمار در چشم راست اختلال در adduction حین حرکت هر دو چشم دارد اما در convergence مشکلی نداشت .

Diffrential Dx:

CVA
MS
Trauma

Action:

Brain CT
Brain MRI

Other Data:

T1
https://ghh-pa…

Primary Diagnosis:

INO due to CVA