medepartout | محمد سجاد بیات (بلع وایتکس، سرپایی)

جنسیت: پسر

محل مراجعه: اورژانس

1 سال و 6 ماهه

منبع شرح حال: مادر

محل زندگی: مشهد

میزان قابل اعتماد بودن: 5/5

Cheif Complaint:

بلع وایتکس

Present Illness:

بیمار شیرخوار پسر ۱۸ ماهه است که با سابقه بلع وایتکس حدود ۱ ساعت و نیم قبل از مراجعه به اورژانس آورده شده است. بنا به اظهارات مادر، بیمار حدود نصف استکان وایتکس بلع کرده است. پس از آن بیمار دچار ۵ نوبت استفراغ شده که اولین نوبت بلافاصله پس از بلع ماده رخ داده است. محتوای استفراغ در نوبت‌های ابتدایی سفیدرنگ بوده است. در این فاصله، مادر به بیمار سیب‌زمینی سرخ‌کرده داده که در آخرین نوبت استفراغ(5 - 6 دقیقه بعد از خوردن غذا)، محتویات غذایی خورده‌شده مشاهده شده است(استفراغ ها القایی نبوده و خودبخودی بوده است.). کودک آب، شیر، دوغ یا ماده دیگری دریافت نکرده است.

استفراغ خونی گزارش نشده است. مادر سابقه کاهش سطح هوشیاری، دیسترس تنفسی، سیانوز، آبریزش بزاق، دیسفاژی، سرفه شدید یا اپیزود خفگی، و تنگی نفس را ذکر را ذکر نمی‌کند. اسهال نیز گزارش نشده است.
(به گفته مادر، وایتکس از نوع وایتکس های خانگی که به جهت شست و شو استفاده میشود، بوده است.)

Past Medical History:

سابقه بیماری خاصی یا بستری قبلی را ندارد. سابقه جراحی ذکر نمیکند.

NICU- ، ترم بوده(38 هفته)، فرزند چهارم از چهارم، مادر سابقه بیماری خاصی در طول بارداری نداشته است. زایمان ترم و C/S بوده(به علت PCS)

BW = 3400، وزن حال حاضر = 10.5

Z-Score: -1.02

Percentile: 15.9

قد =81 سانتی متر

Z-Score: -0.29

Percentile: 38.2

دور سر: 47

Z-Score: -0.58

Percentile: 27.4

Drug History:

داروی خاصی مصرف نکرده است.
سابقه حساسیت به داروی خاصی یا آلرژی را ذکر نمیکند.

Social History:

در معرض دود سیگار و قلیان نیست.

Family History:

بیماری خاصی در فرزندان دیگر ذکر نمیشود. پدر و مادر منسوب نیستند. پدر و مادر بیماری مزمنی را ذکر نمیکنند.

Review of Systems:

جنرال:
کاهش وزن ➖، تب ➖، تعریق ➖، بی‌قراری شدید ➕.
پوست:
پتشی، پورپورا ➖، تغییرات ناخن‌ها ➖، اگزما ➖، اریتم ➖، بثورات پوستی ➖.
گوش:
خروج ترشحات ➖، درد ➖.
چشم:
خشکی چشم ➖، قرمزی یا شواهدی به نفع کنژکتیویت ➖، ترشحات ➖.
بینی:
آبریزش بینی ➖، سینوزیت ➖، خونریزی ➖، کوریزا ➖.
دهان:
زخم دهانی ➖، آفت ➖، گلودرد ➖ ترشحات ➖ آثار سوختگی ➖ خونریزی ➖
Respiratory:
سرفه ➖، ترشحات تنفسی ➖، تنگی نفس ➖، سیانوز ➖.
سابقه تنگی نفس شبانه، بیدار شدن به علت سرفه یا حساسیت ➖.
Gastrointestinal:
اسهال ➖، تهوع و استفراغ ➕ (۵ نوبت)، درد شکم ➕ (خفیف به گفته مادر)، عدم تحمل PO ➖، دیسفاژی ➖، یبوست ➖، ملنا ➖، هماتوشیزی ➖، هماتمز ➖.
ژنیتویورینری:
تورم اسکروتوم ➖، سوزش ادرار ➖، هماچوری ➖، آنوری ➖، پلی‌اوری ➖، تغییر رنگ ادرار ➖.
نورولوژیک:
تشنج ➖، کاهش سطح هوشیاری ➖، فلجی، بی‌حرکتی یا بی‌حسی ➖
از لحاظ Developmental: مشکلی نداشته است، بدون کمک راه میرود، مداد دست میگیرد، و نسبت به محیط اطراف واکنش دارد. توانایی گفتن جملات ساده و کوتاه را دارد.

Physical Examination:

GA:
بیمار شیرخوار پسر ۱۸ ماهه است که به‌شدت بی‌قرار می‌باشد و همکاری محدودی برای معاینه دارد. بیمار ill-appearing است ولی توکسیک به نظر نمی‌رسد( بی قراری کودک ظاهرا به علت اضطراب کودک چرا که در خارج از اوژانس آرام است و بی قراری نمیکند).
VS:
BP: 90/55، PR: 128، RR: 30، Temperature: 37.1، SpO₂: 98%
معاینه پوستی و مخاطات:
پوست در معاینه نرمال است. ضایعه‌ای از نظر اریتم منتشر، راش، پاپول، وزیکول، پوسچول، ندول یا پوسته‌ریزی مشاهده نمی‌شود. مخاطات مرطوب هستند.
تغییری در ناخن‌ها یا موها مشاهده نمی‌شود.
معاینه سر و صورت و گردن:
در معاینه چشم‌ها کنژکتیویت ➖، خشکی چشم ➖، ملتحمه pale ➖ و اسکلرا ایکتریک ➖ است. مردمک‌ها میدسایز، و قرینه میباشند.
در معاینه دهان و حلق، مخاط دهان مرطوب بوده و ضایعه‌ای از نظر اریتم، اولسر، نکروز تاول یا ترشحات غیرطبیعی در دهان یا اطراف دهان مشاهده نمی‌شود.
در معاینه گردن، در نگاه ضایعه پوستی دیده نمی‌شود ➖. در لمس توده یا لنفادنوپاتی قابل مشاهده و لمس نیست.
معاینه ریه و قفسه سینه:
حرکات قفسه سینه در نگاه نرمال و قرینه است. ریترکشن ندارد. در سمع ریه‌ها، صداهای تنفسی clear بوده و رال، کراکل یا ویز شنیده نمی‌شود.
در سمع قلب، S1 و S2 نرمال سمع می‌شود و سوفل یا صدای اضافی شنیده نمی‌شود.
معاینه شکم:
شکم در نگاه نرمال است و دیستانسیون ندارد. کودک سعی در حفظ پوزیشن خود ندارد.کبد و طحال لمس نمی‌شوند. در لمس سطحی و عمقی، گاردینگ ارادی وجود دارد ولی ریباند یا تندرنس واضح وجود ندارد و و شکم نرم به نظر میرسد.
معاینه مفاصل:
در معاینه مفاصل زانوها، مچ دست‌ها و آرنج‌ها، تندرنس، افیوژن یا محدودیت Range of Motion مشاهده نمی‌شود.
معاینه اندام‌ها (Extremities):
اندام‌ها نرمال هستند. نبض‌ها پر و قرینه‌اند و ادم مشاهده نمی‌شود. سیانوز محیطی ندارد.

Summary:

بیمار شیرخوار پسر ۱۸ ماهه با سابقه بلع وایتکس حدود ۱ ساعت و نیم قبل از مراجعه آورده شده است. بنا به اظهارات مادر، بیمار حدود نصف استکان وایتکس بلع کرده است. پس از آن دچار ۵ نوبت استفراغ شده که اولین نوبت بلافاصله پس از بلع رخ داده و محتوای استفراغ در نوبت‌های ابتدایی سفیدرنگ بوده است، سپس بیمار به کودک غذا(سیب زمینی سرخ کرده) داده و در نوبت آخر محتویات غذای خورده شده را استفراغ کرده است. استفراغ خونی وجود نداشته است. بیمار دچار بی‌قراری شدید می‌باشد. درد شکم خفیف به گفته مادر وجود دارد. در معاینه شکم گاردینگ ارادی مشاهده شده است. در علائم حیاتی بیمار تاکی کارد بوده است. بیمار ill-appearing ولی non-toxic بوده. معاینه دهان نرمال بدون آثار زخم، اریتم، اولسر، ترشحات و ... بوده است.

Diffrential Dx:

Esophagitis

gasteritis

Oropharyngeal irritation due to caustic exposure

Acute toxic ingestion–related vomiting

Aspiration

Aspiration pneumonitis (early / mild)

Mediastinitis

Peritonitits

Action:

طبق مشورت با فلوی گوارش:
پیگیری سرپایی کلینیک گوارش و درصورت بدتر شدن حال کودک مراجعه به اورژانس.
Ondansetron PO q8h

Other Data:

Primary Diagnosis:

None