medepartout | ساحل شادانلو(تب ، سرپایی)

جنسیت: پسر

محل مراجعه: اورژانس

2 ساله

منبع شرح حال: مادر

محل زندگی: در حال حاضر مشهد

میزان قابل اعتماد بودن: 5/5

Cheif Complaint:

تب

Present Illness:

بیمار دختر ۲ ساله است که با شکایت تب شدید از ۵ روز قبل مراجعه کرده است. تب در ابتدا به شیاف و شربت استامینوفن پاسخ نسبی می‌داده، اما به‌تدریج پاسخ به درمان کاهش یافته و تب به‌صورت پایدار ادامه‌دار شده است.

به گفته مادر، بیمار حدود ۲ هفته قبل دچار درد مفصل مچ پای راست بوده که در حد حساسیت به لمس بوده و بدون تورم یا قرمزی واضح گزارش شده است. از ۵ روز قبل به‌طور ناگهانی دچار تب همراه با درد زانوی چپ شده و از همان زمان عدم توانایی در وزن‌گذاری و راه رفتن را نشان داده است.

مادر سابقه تروما، ضربه، سقوط، عفونت تنفسی اخیر، اسهال، استفراغ، راش پوستی یا گزش حشره را ذکر نمی‌کند. کاهش سطح هوشیاری، تشنج یا علائم تنفسی گزارش نشده است.

Past Medical History:

سابقه بیماری خاصی ندارد. سابقه بستری قبلی ندارد. سابقه جراحی ذکر نمیکند.

بستری NICU، و سابقه زردی طول کشیده نداشته است.

فرزند سوم از سوم، زایمان C/S به دلیل PCS و ترم. در دوره بارداری مادر مشکلی یا Complication ی ذکر نمیکند.

سابقه سرماخوردگی اخیر در خود کودک یا خانواده ذکر نمیشود.

وزن بدو تولد: 3.1 KG

وزن حال حاضر : 11.2 KG

Z-Score: -0.88

Percentile: 18.4

قد : 84

Z-Score: -0.28

Percentile: 38.2

دور سر: 48

Z-Score: -0.46

Percentile: 30.9

Drug History:

شیاف و شربت استامینوفن
سابقه حساسیت به دارو یا ماده غذایی خاصی را ذکر نمیکند. آلرژی فصلی را ذکر نمیکند.

Social History:

در معرض دود سیگار و قلیان نیست
تا 2 ماه پیش در روستا زندگی میکرده است. پدر و مادر دامدار هستند.

Family History:

سابقه بروسلوز در پدر و مادر و سایر فرزندان حدود 2 3 ماه پیش که با دریافت درمان بهبود پیدا کرده اند.

Review of Systems:

جنرال:
کاهش وزن ➖، تب ➕ (از ۵ روز پیش همزمان با شروع علائم)، تعریق ➖، بی‌قراری ➕، اندکی بی‌اشتهایی ➕.
پوست:
پتشی ➖، پورپورا ➖، تغییرات ناخن‌ها ➖، اگزما ➖، اریتم ➖، بثورات پوستی ➖.
گوش:
خروج ترشحات ➖، درد ➖.
چشم:
خشکی چشم ➖، قرمزی یا شواهدی به نفع کنژکتیویت ➖، ترشحات ➖.
بینی:
آبریزش بینی ➖، سینوزیت ➖، خونریزی ➖، کوریزا ➖.
دهان:
زخم دهانی ➖، آفت ➖، گلودرد ➖.
Respiratory:
سرفه ➖، ترشحات تنفسی ➖، تنگی نفس ➖، سیانوز ➖.
سابقه تنگی نفس شبانه، بیدار شدن به علت سرفه یا حساسیت ➖.
Gastrointestinal:
اسهال ➖، تهوع ➖، استفراغ ➖، درد شکم ➖، عدم تحمل PO ➖، دیسفاژی ➖، یبوست ➖، ملنا ➖، هماتوشیزی ➖، هماتمز ➖.
ژنیتویورینری:
سوزش ادرار ➖، هماچوری ➖، آنوری ➖، پلی‌اوری ➖، تغییر رنگ ادرار ➖.
Musculoskeletal:
درد مفصل ➕ (زانوی چپ)، تورم مفصل زانو ➕، عدم توانایی در وزن‌گذاری ➕، درد مچ پای راست حدود 2 هفته پیش، در سایر مفاصل دردی ذکر نمیکند.
نورولوژیک:
تشنج ➖، کاهش سطح هوشیاری ➖، فلجی، بی‌حرکتی یا بی‌حسی ➖ شلی عضلانی ندارد.
از لحاظ developmental:
مادر مشکلی را ذکر نمیکند. مستقل راه میرود. میتواند جمله بگوید. مداد دستش میگیرد. و اشیا را در دستش میگیرد.

Physical Examination:

کودک دو ساله، در آغوش مادر است، Ill appearing است، توکسیک نیست، و اضطراب دارد و همکاری کمی برای معاینه دارد.
BP: 116/94، PR: 120، RR: 26، Temperature: 38.1، SpO₂: 98%
معاینه پوستی و مخاطات:
پوست بیمار در معاینه طبیعی به نظر می‌رسد و هیچ‌گونه ضایعه‌ای از جمله اریتم منتشر، راش، پاپول، وزیکول، پوسچول، ندول یا پوسته‌ریزی مشاهده نمی‌شود. مخاطات مرطوب و سالم هستند و تغییر غیرطبیعی در موها یا ناخن‌ها دیده نمی‌شود.
معاینه سر و صورت و گردن:
در معاینه چشم‌ها کنژکتیویت ➖، خشکی چشم ➖، ملتحمه pale ➖ و اسکلرا ایکتریک ➖ است. مردمک‌ها میدسایز، قرینه و reactive به نور می‌باشند.
در معاینه دهان و حلق، مخاطات مرطوب بوده و اریتم، ترشح یا ضایعه‌ای مشاهده نمی‌شود.
در معاینه گردن، در نگاه ضایعه پوستی دیده نمی‌شود ➖. در لمس، لنفادنوپاتی قابل لمس نیست.
معاینه ریه و قفسه سینه:
حرکات قفسه سینه در نگاه نرمال و قرینه است. ریترکشن ندارد. در سمع ریه‌ها، صداهای تنفسی در تمامی زون‌ها clear بوده و رال، کراکل یا ویز و شنیده نمی‌شود.
در سمع قلب نرمال و S1 و S2 نرمال سمع می‌شود.
معاینه شکم:
شکم در نگاه نرمال است و دیستانسیون ندارد. کبد و طحال لمس نمی‌شوند. در لمس سطحی و عمقی، تندرنس، ریباند یا گاردینگ وجود ندارد و شکم نرم است. هپاتواسپلنومگالی لمس نمیشود.
معاینه مفاصل:
در معاینه زانوی چپ، تورم، گرمی موضعی و تندرنس وجود دارد و Range of Motion کاهش یافته و دردناک است. بیمار قادر به وزن‌گذاری روی اندام نیست و به علت درد نمیتواند راه برود. در معاینه سایر مفاصل از جمله زانوی راست، مچ دست‌ها و آرنج‌ها، تندرنس، افیوژن یا محدودیت حرکتی مشاهده نمی‌شود.
معاینه اندام‌ها (Extremities):
به‌جز یافته‌های ذکرشده در زانوی چپ، سایر اندام‌ها نرمال هستند. نبض‌ها پر و قرینه‌اند و ادم مشاهده نمی‌شود. هایپوتون نیست.

Summary:

بیمار دختر ۲ ساله با تب شدید و پایدار از ۵ روز قبل مراجعه کرده است که در ابتدا به استامینوفن پاسخ نسبی داشته ولی به‌تدریج پاسخ به درمان کاهش یافته است. بیمار دچار بی‌قراری و اندکی بی‌اشتهایی می‌باشد. سابقه درد مفصل مچ پای راست حدود ۲ هفته قبل در حد حساسیت به لمس بدون تورم یا قرمزی واضح وجود داشته است. از ۵ روز قبل به‌طور ناگهانی دچار درد زانوی چپ شده که با تورم، گرمی موضعی، تندرنس و کاهش Range of Motion همراه بوده است. بیمار از همان زمان دچار عدم توانایی در وزن‌گذاری و راه رفتن شده است.
در علائم حیاتی تب (Temperature: 38.1) وجود دارد و سایر وایتال‌ساین‌ها پایدار هستند. بیمار ill-appearing ولی non-toxicبوده و همکاری کمی برای معاینه دارد.

Diffrential Dx:

Brucellosis

Septic arthritis

Osteomyelitis

Reactive arthritis

Transient synovitis

Juvenile idiopathic arthritis (JIA)

Malignancy (leukemia / bone tumor – less likely)

Acute rheumatic fever (less likely)

Occult trauma

Action:

طبق مشورت با استاد خزایی:
Tab Prednisone 25 mg QD
Co-trimoxazole suspension 7.5 cc BD
Cap Rifampicin 150 mg QD
Amp Amikacin QD