medepartout | متین بامداد

جنسیت: پسر

محل مراجعه: اورژانس

9 ساله

منبع شرح حال: خود بیمار و مادر

محل زندگی: مشهد

میزان قابل اعتماد بودن: 5/5

Cheif Complaint:

سردرد

Present Illness:

بیمار پسر ۹ ساله مراجعه کرده با شکایت سردرد در ناحیه فرونتال و پریتال و فتوفوبی و درد کمر و پاها . در تاریخ ۱۹ آذر در مدرسه به دنبال سرگیجه دچار falling شده که ترومای جزئی به سر بدون جراحت وارد شده . شب همان روز در منزل دچار کاهش هوشیاری به طوری که افراد را نمیشناخته شده که این کاهش هوشیاری بدتر شده و به بیمارستان امام رضا مراجعه میکنند و از آنجا به بیمارستان اکبر منتقل میشوند . با شک به مننژیت آنتی بیوتیک تراپی و LP انجام میشود . ۱۰ روز بستری بوده و حال عمومی بهبود پیدا کرده و مرخص میشود . مجددا بعد از ۴ روز با سردرد و فتوفوبی به بیمارستان اکبر مراجعه میکنند و مجددا بستری شده و آنتی بیوتیک تراپی و LP انجام میشود. ۷ روز بستری بوده و بعد ۷ روز با حال عمومی خوب مرخص میشود . مجددا از دو روز پیش دچار سردرد و فتوفوبی شده که سردرد ماهیت on-off داشته به همراه حالت تهوع مراجعه کرده به درمانگاه بیمارستان اکبر که دستور بستری برای انجام مشورت ایمونولوژی ، روماتولوژي و عفونی داده شده .

Past Medical History:

والدین غیر منسوب

سابقه بستری در NICU -

واکسیناسیون کامل

فرزند ۲/۳

LP اولین بستری : WBC=1500(PMN 95 , Mono 5) , RBC=3750 , Protein=403 , Sugar = 10 , Clot=not seen , Appearance=turbid

LP دومین بستری : Appearance=Bloody Semi-clear , WBC=5 , RBC 5800 , Clot , Xantochromia

CT-Scan در بستری دوم انجام شده نرمال

MRI : انهنسمنت پچی در لپتومننژ میتواند مطرح کننده مننژیت باشد

Drug History:

بیمار دارو یا مادۀ ویژه‌ای مصرف نمی‌کند.

Social History:

بیمار Social Historyای را ذکر نمی‌کند.

Family History:

بیمار Family Historyای را ذکر نمی‌کند.

Review of Systems:

افزایش وزن ➕
درد پا ➕
درد کمر ➕
حالت تهوع ➕
سردرد ➕
فتوفوبی ➕

Physical Examination:

بیمار پسر ۹ ساله روی تخت دراز کشیده . هوشیار است و به سوالات پاسخ میدهد .ill و toxic نیست.
BP=110/80 , PR=85 , RR=18 , SPO2=97 , T=37
قد : 1.45 z-score = 1.8
وزن : 52 z-score = 3.8
HEENT :
ملتحمه نرمال ، اسکلرا نرمال ، معاینه دهان و حلق نرمال ، تیرومگالی - ، لنفادنوپاتی - ، مردمک ها نرمال ، میدسایز و ری‌اکتیو
Chest :
سمع ریه نرمال ، سمع قلب بدون سوفل ، chest movement نرمال
Abdomen :
شکم نرم و بدون تندرنس و گاردینگ و فاقد ارگانومگالی
اندام :
ادم -
سیانوز -
فورس هر چهار اندام نرمال
DTR نرمال
SLR -
gait نرمال
سفتی گردن -
kernig sign -
brudzinski sign -

Summary:

بیمار پسر ۹ ساله با سردرد و حالت تهوع و درد کمر و اندام تحتانی به همراه فتوفوبی و سابقه بستری به دلیل مننژیت و ۲ نوبت LP که ۱ نوبت به نفع مننژیت و ۱ نوبت بدون شواهد مننژیت بدون علائم تحریک مننژ در معاینه .

Diffrential Dx:

۱- مننژیت راجعه در زمینه نقایص کف جمجمه

۲- مننژیت راجعه در زمینه اختلال ایمونولوژیک

Action:

درمان مننژیت شروع شد با سفتریاکسون و ونکومایسین و بیمار منتقل به بخش عفونی شد . بعد از مشاوره نورولوژی احتمال مننژيت کمتر مطرح شد و درخواست LP مجدد شد که ولی بیمار رضایت نداد .

طبق مشورت ایمونولوژی با شک به نقص ایمنی درخواست
IgM,IgG,IgE,IgA,,HIVAb,Anti Diphteria,Anti Tetanus, Anti Pneumococ,CD19,CD56,CD3,CD4,CD8,PPD test, NBT test,C3,C4,CH50
انجام شد

طبق مشورت عفونی درخواست
مشورت ENT، با شک به بروسلوز به دلیل bone pain تست کومبس رایت و 2ME و رایت ، SGOT , SGPT , B/C درخواست شد

Other Data:

Primary Diagnosis:

None