بر روی یکی از دکمه‌ها کلیک کنید.
جنسیت: پسر
محل مراجعه: اورژانس
10 ماهه

منبع شرح حال: پدر و مادر
محل زندگی: تربت حیدریه
میزان قابل اعتماد بودن: 5/5
Cheif Complaint:

تنگی نفس و سرفه شدید

Present Illness:

کودک ۱۰ ماهه با با سرفه های شدید و تنگی نفس به این مرکز مراجعه کرده. مادر ذکر میکند از ۳ روز گذشته بیمار دچار آبریزش بینی سرفه و بی قراری شده که همراه با تب نبوده است اما شب گذشته سرفه ها تشدید شده و یک نوبت استفراغ و تنگی نفس داشته است. شب گذشته به دنبال بی قراری اسپری بینی و استامینوفن و نئوتادین مصرف کرده که تغییر زیادی در سرفه نداشته است.

Past Medical History:

یماری خاصی را ذکر نمیکند.

سابقه بستری نداشته.

سابقه جراحی ندارد.

سابقه مراجعه به پزشک به علت سرفه و ابریزش بینی دو روز پیش.

سابقه قبلی آسم را ذکر نمیکند.

وزن الان: ۹.۷ کیلوگرم

Z-Score: 0.5

Percentile: 69.6

وزن بدو تولد: 3.5 کیلوگرم

قد حال حاضر : 80 سانتی متر

Z-Score: 2.9

Percentile: 99.8

دور سر:

45cm

percentile: 75%

فرزند دوم از دوم

سابقه بستری NICU ندارد. سابقه زردی طول کشیده ندارد. مادر در زمان بارداری کودک بیماری یا complication ی نداشته است. زایمان NVD و term بوده است.

Drug History:
روز اول شروع علائم به پزشک مراجعه کرده و پزشک برای ایشان سالبوتامول و flohale و کتوتیفن تجویز کرده تا در صورت تنگی نفس استفاده کند.
سابقه آلرژی به غذا یا دارو را ذکر نمیکند.
سابقه رینیت آلرژیک، آتوپی را ذکر نمیکند.
Social History:
کودک شب قبل یک نوبت کوتاه در معرض دود قلیان بوده ولی تشدید علایم تنفسی محسوسی تا دو سه ساعت بعد ایجاد نشده است.
Family History:
بیماری خاصی در فرزندان دیگر ذکر نمیشود.
پدر و مادر منسوب نیستند. پدر و مادر بیماری مزمنی را ذکر نمیکنند.
مادر کودک 1 هفته پیش علائم کوریزا داشتند.
Review of Systems:
کاهش وزن ➖
تب ➖
ضعف و بی‌حالی ➕
خشکی پوست ➕(پشت دست ها که مادر با لوسیون چرب میکرده)
کبودی ➖
دانه ➖
لکه ➖
رنگ‌پریدگی ➖
گوش درد ➖
خروج ترشحات از گوش ➖
قرمزی چشم ➖
آبریزش بینی ➕
زخم دهانی ➖
وضعیت سه‌پایه ➖
سرفه ➕
ترشحات تنفسی ➖
سیانوز مرکزی ➖
سیری زودرس ➖
سیانوز محیطی ➖
ادم انتهاها ➖
------------
Physical Examination:
GA:
بیمار کودک9 ساله، که در حال حاضر بی قرار نیست، اندکی ill است ولی توکسیک نیست و همکاری کافی برای معاینه را دارد.
علایم حیاتی: BP: 93/51 RR:44 PR: 174 T: 36.4 spo2: 91%
معاینه پوستی و مخاطات:
پوست در معاینه نرمال است. ضایعه‌ای از نظر اریتم منتشر، راش، پاپول، وزیکول، پوسچول، ندول یا پوسته‌ریزی مشاهده نمی‌شود. مخاطات مرطوب و نرمال هستند.
تغییری در ناخن‌ها یا موها مشاهده نمی‌شود.
معاینه سر و صورت و گردن:
در معاینه چشم‌ها کنژکتیویت ➖، خشکی چشم ➖، ملتحمه pale ➖ و اسکلرا ایکتریک ➖ است. مردمک‌ها میدسایز، قرینه و reactive به نور می‌باشند.
در معاینه دهان و حلق شواهدی به نفع خشکی مخاطات دهان یا لب‌ها وجود ندارد.
در معاینه گردن، در نگاه ضایعه پوستی دیده نمی‌شود.تندرنس یا توده لمس نمی‌شود.
معاینه ریه و قفسه سینه:
حرکات قفسه سینه در نگاه نرمال و قرینه است. ریترکشن دارد.
در سمع ریه‌ها، صداهای تنفسی در ریه راست تمامی زون ها رال fine سمع شد.
سمع قلبی S1 و S2 سمع میشود، سوفل، کلیک یا صدای دیگری سمع نشد.
معاینه شکم:
شکم در نگاه نرمال است. دیستانسیون ندارد. کبد و طحال لمس نمی‌شوند. در لمس سطحی و عمقی، تندرنس، ریباند یا گاردینگ وجود ندارد و شکم نرم است.
معاینه مفاصل:
در معاینه مفاصل زانوها، مچ دست‌ها و آرنج‌ها، تندرنس، افیوژن یا کاهش Range of Motion مشاهده نمی‌شود.
معاینه اندام‌ها (Extremities):
اندام‌ها نرمال هستند. نبض‌ها پر و قرینه است. ادم مشاهده نمی‌شود. هایپوتون نیست.
Summary:

کودک ۱۰ ماهه که از ۳ روز گذشته دچار آبریزش بینی و سرفه و بی قراری شده که همراه با تب نبوده است با تشدید سرفه و تنگی نفس و رتراکشن و رال در تمامی زون های ریه راست و یک نوبت استفراغ شب گذشته به این مرکز مراجعه کرده است.

Diffrential Dx:

Aspiration pneumonia
pneumonia
covid19/influenza
bronchitis
GERD

Other Data:

VBG

VBG

CBC diff

CBC diff

لیست مریض

لیست مریض

medepartout logo watermark
Primary Diagnosis:

None

medepartout logo watermark clouds watermark flowers watermark

medepartout | All Right Reserved © 2025

|