30 ژانویه 2026 توسط Mostafa Fazeli | Medical Extern
شرح حال و معاینۀ فیزیکی:
جنسیت: دختر
منبع شرح حال: مادر بیمار
محل مراجعه: اورژانس
2 ماهه
محل زندگی: مشهد
میزان قابل اعتماد بودن: 5/5
CC: سرفه
PI:
بیمار شیرخوار دختر 74 روزه با شکایت سرفه و سیانوز مراجعه کرده است.سرفه بیمار از 3 روز قبل شروع شده که سرفه ها به خصوص در هنگام شیرخوردن و به صورت قطاری رخ می دهد سپس دچار سیانوز می شود و بعد از چند ثانیه گریه کردن بهبود می یابد هم چنین بعد سرفه دچار استفراغ می شود که خونی نبوده و حاوی شیر و خلط است. یک هفته قبل بعد از واکسن 2 ماهگی سیاه سرفه دچار تشنج تونیک کلونیک شده است و فاز پست ایکتال نداشته است.
PMH:
سابقه زردی نوزادی که بدون فتوتراپی بهبود یافته است. سابقه بستری NICU ندارد. وزن بدو تولد:2900 گرم . وزن الان:5000گرم . فرزند 2 از 2. 37 هفته و سزارین به دلیل سزارین قبلی. مادر در زمان بارداری بیماری نداشته است.
Drugs:
سیتریزین 2 سی سی یک نوبت استفاده کرده ویتامین A و D حساسیت به واکسن سیاه سرفه
بیمار Social Historyای را ذکر نمیکند.
بیمار آلرژیای را ذکر نمیکند.
FH:
سابقه بیماری خاصی در خانواده ندارد. والدین منسب نیستند.
کاهش وزن ➖
تعریق شبانه ➖
ضعف و بیحالی ➖
تب ➖
کبودی ➕
زردی ➖
لکه ➖
خروج ترشحات از گوش ➖
قرمزی چشم ➖
آبریزش بینی ➖
خونریزی از بینی ➖
زخم دهانی ➖
آفت دهان ➖
ترشح از نوک پستان ➖
ادم ➖
تپش قلب ➖
سرفه ➕
سیانوز➕
ترشحات تنفسی ➕
مدفوع قیریرنگ ➖
Physical Examination:
GA:بیمار شیرخوار 74 روزه که در بغل مادر ارام خوابیده است. ill و توکسیک نیست. RR:37 PR:136 BP:90 60 T:36.5 اشباع اکسیژن 97 درصد
معاینه پوستی و مخاطات:
پوست در معاینه نرمال است. ضایعهای از نظر اریتم منتشر، راش، پاپول، وزیکول، پوسچول، ندول یا پوستهریزی مشاهده نمیشود. مخاطات مرطوب و نرمال هستند.
تغییری در ناخنها یا موها مشاهده نمیشود.
معاینه سر و گردن و صورت:
در معاینه چشمها کنژکتیویت ➖، خشکی چشم ➖، ملتحمه pale ➖ و اسکلرا ایکتریک ➖ است. مردمکها میدسایز، قرینه و reactive به نور میباشند.
در معاینه دهان و حلق شواهدی به نفع خشکی مخاطات دهان یا لبها وجود ندارد.
در معاینه گردن، در نگاه ضایعه پوستی دیده نمیشود.تندرنس یا توده لمس نمیشود.
معاینه ریه و قفسه سینه:
حرکات قفسه سینه در نگاه نرمال و قرینه است. ریترکشن دارد. در سمع ریهها، صداهای تنفسی در تمامی زونها clear بوده و رال، کراکل یا ویز شنیده نمیشود. سمع قلبی S1 و S2 سمع میشود، سوفل، کلیک یا صدای دیگری سمع نشد.
معاینه شکم:
شکم در نگاه نرمال است. دیستانسیون ندارد. کبد و طحال لمس نمیشوند. در لمس سطحی و عمقی، تندرنس، ریباند یا گاردینگ وجود ندارد و شکم نرم است.
معاینه مفاصل:
در معاینه مفاصل زانوها، مچ دستها و آرنجها، تندرنس، افیوژن یا کاهش Range of Motion مشاهده نمیشود.
معاینه اندامها (Extremities):
اندامها نرمال هستند. نبضها پر و قرینه است. ادم مشاهده نمیشود. هایپوتون نیست.
Summary:
شیرخوار 74 روزه که از 3 روز قبل دچار سرفه شده که به صورت قطاری است و پس از آن دچار سیانوز و استفراغ می شود.
