بر روی یکی از دکمه‌ها کلیک کنید.
جنسیت: دختر
محل مراجعه: اورژانس
1 سال و 11 ماهه

منبع شرح حال: پدر و مادر
محل زندگی: مشهد
میزان قابل اعتماد بودن: 5/5
Cheif Complaint:

سرفه

Present Illness:

بیمار کودک ۲۲ ماهه با اختلال تکلملی که از چهار روز پیش تک سرفه های خشک که از دو روز قبل خلط دار شده و از صبح امروز به دنبال مصرف ۲ قطره استامینوفن تشدید شده است به این مرکز مراجعه کرده است.
دیشب یک نوبت تب داشته که به استامینوفن جواب داده و یک نوبت استفراع به دنبال سرفه هم داشته صبح امروز هم یک نوبت تب را ذکر میکنند

Past Medical History:

کیس CF -سابقه بستری های متعدد (اخرین نوبت ابان 1404) - تیک از 11 ماهگی - پره ترم (30 هفته ) به علت پره اکلمسی -Cs -28 روز در NICU - فرزند ۳/۳ -مادر سابقه GDM داشته - BW:1400 -

وزن حال حاضر : 8Kg

Z-Score=-2.7

Percentile=0.3

- قد :77cm

Z-Score=-2.4

Percentile=0.7

دور سر =43

Z-Score=

Percentile=10

Drug History:
فنوباربیتال 15 - کلونازپام - ویگاباترین ۵۰۰
دو روز پیش به پزشک مراجعه کرده که کتوتیفن و قطره بینی دریافت کرده
Social History:
در معرض دود سیگار و یا قلیان نیست
بیمار آلرژی‌ای را ذکر نمی‌کند.
Family History:
ر خانواده و اطرافیان برادرش شرح حالی مبنی بر سرماخوردگی، یا عفونت اخیر را میدهد.
در پدر و مادر و اعضای خانواده سابقه بیماری ذکر نمیشود.
پدر و مادر بیمار منسوب هستند.
Review of Systems:

General:

کاهش وزن ➖
تعریق شبانه ➖
ضعف و بی‌حالی ➕
تب ➕ (دو نوبت که به استامینوفن جواب داده)
سرگیجه ➖

Skin:

خشکی پوست ➖ لکه ➖ زخم ➖ زردی ➖ رنگ‌پریدگی ➖ کبودی ➖

Eye:

خشکی چشم ➖ درد چشم ➖ قرمزی چشم ➖

Mouth:

زخم دهانی ➖ آفت دهان ➖

Mouth:

زخم دهانی ➖ آفت دهان ➖ گلودرد ➖

Lungs:

درد پلورتیک ➖ سرفه ➕ ترشحات تنفسی ➕ سیانوز مرکزی ➖

Abdomen:

درد شکم ➖ سیری زودرس ➖ سوزش سر دل ➖ بی‌اشتهایی ➖ دیس‌فاژی ➖

Genitals:

بی‌اختیاری ➖
سوزش ادرار ➖
تکرر ادرار ➖
ترشحات واژینال ➖
سوزش ادرار ➖
Physical Examination:
بیمار کودک 22 ماهه و هایپو تون، که در اغوش مادر حال حاضر بی قرار است ، ill است ولی توکسیک نیست.
VS: BP =82/58 , HR = 130, RR = 29 , Temperature = 36.6 , spo2 = 93%

Skin:

در معاینه پوست مورد خاصی دیده نمیشد

Eye:

در معاینه چشم ها کنژیکتیویت ندارد ➖. خشکی چشم ➖ ملتحمه بیمار pale نیست➖ . اسکلرا ایکتریک ➖

Mouth:

در معاینه دهان شواهدی به نفع خشکی یا اریتم ته حلق یا زخم یا افتی دیده نمیشود

Neck:

ر معاینه گردن، در نگاه ضایعه پوستی دیده نمیشود.➖ در لمس ضایعه ای به دست نمیخورد. ➖ درد ➖• Lungs:
حرکات قفسه سینه در نگاه نرمال و قرینه است. ریترکشن ندارد. سمع ریه، کراکل دوطرفه در تمامی زون ها شنیده میشد. دیسترس تنفسی متوسط

Abdomen:

در نگاه نرمال دیستانسیون ندارد.کبد یا طحال لمس نمیشود. در لمس سطحی و عمقی تندرنس، ریباند، گاردینگ ندارد و شکم نرم است.

Muscuoskletal:

فورس اندام فوقانی راست: 4/5
فورس اندام تحتانی راست: 4/5
فورس اندام فوقانی چپ: 4/5
فورس اندام تحتانی چپ: 4/5
Summary:

بیمار کودک ۲۲ ماهه با اختلال تکاملی و مورد CP که از چهار روز پیش تک سرفه های خشک که از دو روز قبل خلط دار شده و از صبح امروز به دنبال مصرف ۲ قطره استامینوفن تشدید شده است به این مرکز مراجعه کرده است.
دیشب یک نوبت تب داشته که به استامینوفن جواب داده و یک نوبت استفراع به دنبال سرفه هم داشته صبح امروز هم یک نوبت تب را ذکر میکنند و در سمع ریه، کراکل دوطرفه شنیده میشد

Diffrential Dx:

pneumunia
bronchitis
atypical pneumonia
bacterial bronchopneumonia
aspiration pneumonia/bronchitis
covid-19/influenza
GERD

Other Data:
medepartout logo watermark
Primary Diagnosis:

Pneumonia

medepartout logo watermark clouds watermark flowers watermark

medepartout | All Right Reserved © 2025

|