14 فوریه 2026 توسط Mostafa Fazeli | Medical Extern
شرح حال و معاینۀ فیزیکی:
جنسیت: پسر
منبع شرح حال: مادر بیمار
محل مراجعه: اورژانس
3 ماهه
محل زندگی: تربت حیدریه
میزان قابل اعتماد بودن: 5/5
CC: سرفه و استفراغ
PI:
بیمار شیرخوار 3 ماهه که از یک هفته قبل به دنبال تماس با افراد سرماخورده (مادر)دچار سرفه شده که شب ها تشدید می شود و به دنبال سرفه بالا می آورد و بعد از سرفه ها گاها دچار سیانوز میشود. به گفته مادر بیمار تب نداشته و 4 روز اخیرخوب شیر نمیخورد و به دنبال شیر خوردن دچار استفراغ میشود.
PMH:
وزن بدو تولد :3 کیلوگرم وزن الان:6 کیلوگرم Weight: 6 kg (Z-Score: -0.03, Percentile: 50) سابقه زردی 35 روزه زایمان ترم و NVD سابقه بستری نداشته. سابقه جراحی ندارد. فرزند 2 از 2
بیمار شیرخوار سه ماهه روی تخت است کمی لتارژیک به نظر میرسد ill هست ولی توکسیک نیست.
RR:37 PR:140 SPO2:95 T:37
معاینه پوستی و مخاطات:
پوست در معاینه نرمال است. ضایعهای از نظر اریتم منتشر، راش، پاپول، وزیکول، پوسچول، ندول یا پوستهریزی مشاهده نمیشود. مخاطات مرطوب و نرمال هستند.
تغییری در ناخنها یا موها مشاهده نمیشود.
معاینه سر و صورت و گردن:
در معاینه چشمها کنژکتیویت ➖، خشکی چشم ➖، ملتحمه pale ➖ و اسکلرا ایکتریک ➖ است. مردمکها میدسایز، قرینه و reactive به نور میباشند.
در معاینه دهان و حلق شواهدی به نفع خشکی مخاطات دهان یا لبها وجود ندارد.
در معاینه گردن، در نگاه ضایعه پوستی دیده نمیشود.تندرنس یا توده لمس نمیشود.
معاینه ریه و قفسه سینه:
حرکات قفسه سینه در نگاه نرمال و قرینه است. ریترکشن دارد.
در سمع ریهها، صداهای تنفسی در ریه راست تمامی زون ها رال fine سمع شد.
سمع قلبی S1 و S2 سمع میشود، سوفل، کلیک یا صدای دیگری سمع نشد.
معاینه شکم:
شکم در نگاه نرمال است. دیستانسیون ندارد. کبد و طحال لمس نمیشوند. در لمس سطحی و عمقی، تندرنس، ریباند یا گاردینگ وجود ندارد و شکم نرم است.
معاینه مفاصل:
در معاینه مفاصل زانوها، مچ دستها و آرنجها، تندرنس، افیوژن یا کاهش Range of Motion مشاهده نمیشود.
معاینه اندامها (Extremities):
اندامها نرمال هستند. نبضها پر و قرینه است. ادم مشاهده نمیشود. هایپوتون نیست.
Summary:
شیرخوار سه ماهه که از یک هفته قبل دچار سرفه استفراغ سیانوز و poor feeding شده است
