شرح حال و معاینۀ فیزیکی:
جنسیت: خانم
وضعیت زناشویی: متاهل
پیشه: خانه دار
محل مراجعه: اورژانس
68 ساله
منبع شرح حال: فرزند بیمار
محل زندگی: مشهد
میزان قابل اعتماد بودن: 5/5
CC: ضعف نیمه چپ بدن
PI: بيمار خانم 68 ساله كه پنج شنبه ساعت ٨ شب پس از فشار رواني ناشي از مشاهده اخبار ياداوري حوادث دي ماه و در هنگام انجام امور خانه با احساس تغيير حالت صورت و كج شدن دهان و facial droop و همچنين Diplopia گذرا، در ساعت ٩ شب با امبولانس به بيمارستان هاشمي نژاد منتقل مي شوند كه به گفته فرزند بيمار در آنجا تحت ازمايش خون ، ECG و Brain CT و ( نه MRI ) قرار مي گيرند و با rule out شدن stroke ، در ساعت ٤ صبح بيمار مرخص مي شود .
پس از مراجعه به خانه و صبح همان روز ، تغييرات بيمار بيشتر شده و از facial droop به
و عدم توانايي در راه رفتن و left-sided hemiparesis رسیده و با اورژانس به قائم اورده شدند .
PMH: diabetes mellitus
diabetic foot ulcer
Hypertension
Dyslipidemia
Drugs and Allergies: ASA 80 mg
Atrovastatin 40 mg
Diabizide 30 mg
zipmet 50/1000
On antiplatelet agent: Yes ASA 80 mg
SH: مورد خاصی را ذکر نمی کند
FH: سابقه سکته مغزی در خواهر بیمار
Review of Systems: سرگیجه ➖
گوش درد ➖
کاهش قدرت شنوایی ➖
درد چشم ➖
کاهش قدرت بینایی ➖
ارتوپنه ➖
PND ➖
دیسفاژی ➖
گزگز انتهاها ➕
ادم انتهاها ➖
سیانوز محیطی ➖
ضعف عضلات ➕
Appetite change : yes
History of palpations : yes sometimes
🚑Motor
- Weakness in left side : yes
Left Upper limb > left lower limb
- Difficulty holding objects? Incapable
- Trouble walking or imbalance? Yes
Generalized muscle weakness : No
🚑Sensory
Numbness or tingling? Distal extremities -toes up to foot’s wrist
🚑Speech
- Slurred speech? Partially
- Word-finding difficulty? No
- Trouble understanding speech? No
Vision
- Blurred vision? No
- Double vision? No
- Loss of vision in one eye? No
- Loss of half of visual field? No
- Vertigo? No
- Dysphagia? No
- Dysarthria?No
- Ataxia? Bed rest
- Sudden severe headache?No
- Jerking movements? No
- Loss of consciousness? No
- Tongue biting? No
- Postictal confusion? No
- Recent MI? No
Physical Examination: فشار سیستولی: 110
فشار دیاستولی: 70
دما: 37.
ضربان قلب: 80
نرخ تنفس: 16
——————————
Cranial Nerve Examination
🧠 CN I
CN I – Olfactory
Smell grossly intact by history , verbally asked and confirmed .
🧠 CN II
visual acuity : Able to identify fingers at 6 meters
Visual fields by confrontation: Full ,test was performed by using a
- Pupils : PERRLA
🧠CN III, IV, VI
- Extraocular movements
- Diplopia
CN III, IV, VI – Oculomotor / Trochlear / Abducens
Light reflex: intact
Extraocular movements: Full / limited
Diplopia present in gaze toward: Right / Left / Up / Down
Ptosis: Present / absent
Nystagmus: Absent
🧠 CN V
- Facial sensation :
هر دو سمت حس را داشتند و در مقايسه ٢ سمت تفاوتي را بيان نكردند
CN V – Trigeminal
Facial sensation: Intact bilaterally in V1/V2/V3
Masseter / temporalis strength: Normal
Jaw deviation: Present
performed Corneal reflex: was not
🧠 CN VII
- Raise eyebrows : ✔️
- Close eyes tightly : ✔️
- Smile : ✔️
- Show teeth: ✔️
- Puff cheeks: ✔️
🧠 CN VIII
Hearing to conversation intact
Vertigo : Absent
🧠 CN IX, X
- Uvula deviation ? Idk
- Dysphagia? No
- Voice quality? Changed & Reduced
Palate elevation symmetric / asymmetric
Uvula : not seen
Gag reflex present
CN XI – Accessory 🧠
Shoulder shrug against resistance: Normal / weak (R/L)
SCM strength turning head right: Normal / weak
SCM strength turning head left: Normal / weak
🧠
CN XII – Hypoglossal
Tongue midline / deviated to ___
Atrophy / fasciculation absent / present
- Tongue deviation : weak deviation
---
🛵 Motor Examination
Examination
Inspection:
No atrophy
Lower limbs
No atrophy
Tone (Passive movement)
Right upper limb: Normal / Spastic / /
Left upper limb: / Atone
Right lower limb: Normal /
Left lower limb: atone
Reflexes
Reflex Right Left
Biceps
Triceps
Brachioradialis
Knee
Ankle
Plantar response: Flexor / Extensor (Babinski)
Right F : plantar flexion
Left F : Positive
---
4. Sensory Examination
Upper Limb (proximal & distal bilaterally)
Light touch: Intact /
Pinprick (pain): Intact / reduced
Vibration: Intact / reduced
Position sense: Intact / reduced
Lower Limb (proximal & distal bilaterally)
Light touch: Intact /
Pinprick: Intact /
Vibration: Intact /
Position sense: Intact /
تست های finger to nose و heel to knee و heel to shin سمت راست همنرمال بود
Power :
Left upper limb: 0/5
Left lower limb : 2/5
Right upper limb: 5/5
Left lower limb : 5/5
Summary:
يمار خانم 68 ساله كه در هنگام انجام امور خانه با احساس تغيير حالت صورت و facial droop وpolyopia , به بيمارستان هاشمي نژاد منتقل مي شوند ،با rule out شدن stroke مرخص مي شود .
صبح همان روز ، تغييرات بيمار بيشتر شده و از facial droop به
و عدم توانايي در راه رفتن و left-sided hemiparesia رسیده و دوباره با اورژانس به قائم منتقل شدند.
Diffrential Dx:
1- Acute Ischemic Stroke
2. Transient Ischemic Attack (TIA) → Completed Stroke
Action: Imp. Cva + AF
Act: RBR + Bedside protection
Diet: law Salt + low fat + Diabetic
Please
Cvs +T chart 96h
Cardiac monitoring and pulse oxi
ECG Stat
TPI Stat
8, Brain MRI
1. CBC, diff, BON. C. Na,R, BS. PT PTT, INR , ESR, CMP → Stat /weekly
2. FBS, TG. cholestral, IDL, HDL
برای ثبت دیدگاه و پاسخ لازم است وارد شوید.