medepartout

جنسیت: آقا

وضعیت زناشویی: متاهل

پیشه: جوشکاری

محل مراجعه: بخش

57 ساله

منبع شرح حال: پسر و خودش

محل زندگی: مشهد

میزان قابل اعتماد بودن: 3/5

Cheif Complaint:

کاهش سطح هوشیاری(LOC)

Present Illness:

بیمار اقای ۵۷ساله که ۲ماه پیش آنژیوگرافی شده از بعد ان dp fc3به همراه سرفه پروداکتیو و همچبنبن ادم در اندام تحتانی و‌فوقانی و شکم داشه است٫بیمار۱۰/۳(روز قبل از بستری) دچار هایپوتنشن(70mmhg)بوده که به خانه برگشته و صبح دچار LOCمیشود که به بیمارستان ناظران مراجعه اما مرخص میشود سپس بدلیل ادامه هذیان و کانفیوژن این مرکز مراجعه میکند.همراهشون ذکر میکند که هنگام کانفیوژن اندام های بیمار سرد بوده و‌در بدو ورود به اورژانس میوز دوطرفه مردمک و 96%-75%=spO2 with and without o2

Past Medical History:

۲ماه پیش آنژیوگرافی شده از بعد ان dp fc3به همراه سرفه پروداکتیو و همچبنبن ادم در اندام تحتانی و‌فوقانی و شکم داشه است(تحت درمان با فورزماید)

Drug History:

Atorvastatin 40QD,ASA80Qd,,Furosemide 40QD,Bisoprolol2.5Qd

Social History:

Smoker 40 pack/year
۱۵سال قبل اوپیوم استنشاقی

Family History:

پدر سابقه آسم

Review of Systems:

General:

کاهش وزن ➖
افزایش وزن ➖
تب ➖
تعریق شبانه ➖
ضعف و بی‌حالی ➕
سرگیجه ➕

Skin:

خشکی پوست ➖
رطوبت پوست ➖
زخم ➖
افزایش رویش مو ➖
ریزش مو ➖
کبودی ➖
دانه ➖
لکه ➖
ترک ➖
رنگ‌پریدگی ➖
زردی ➕

Ear:

کاهش قدرت شنوایی ➖
گوش درد ➖
خروج ترشحات از گوش ➖

Eye:خشکی چشم ➖

درد چشم ➖
قرمزی چشم ➖
کاهش قدرت بینایی ➖

Nose:

آبریزش بینی ➖
خون‌ریزی از بینی ➖
سینوزیت ➖

Mouth:

زخم دهانی ➕
آفت دهان ➖
گلودرد ➖

Chest:

درد قفسۀ سینه ➖
شکستگی دنده ➖

Heart:

تنگی نفس فعالیتی ➕
ارتوپنه ➖
PND ➖
ادم ➕
تپش قلب ➖
وضعیت سه‌پایه ➖

Lungs:

درد پلورتیک ➖
سیانوز مرکزی ➖
سرفه ➕
ترشحات تنفسی ➕

Abdomen:

درد شکم ➖
سیری زودرس ➖
سوزش سر دل ➖
دیس‌فاژی ➖
بی‌اشتهایی ➖
دسیتانسیون شکم+

Genitals:

بی‌اختیاری ➖
سوزش ادرار ➖
تکرر ادرار ➕
قطره‌قطره آمدن ادرار ➕

Anus:

خون‌ریزی از مقعد ➖
مدفوع قیری‌رنگ ➖
درد هنگام مدفوع کردن ➖

Nerves:

گزگز انتهاها ➖
درد تیرکشنده به دست ➖
درد تیرکشنده به پا ➖
عدم احساس گرما و سرما ➖

Limbs:

سیانوز محیطی ➖
ادم انتهاها ➕

Physical Examination:

VS:

فشار سیستولی: 115
فشار دیاستولی: 75
دما: 37.
ضربان قلب: 80
نرخ تنفس: 18
اشباع اکسیژن: 98% • Skin:
تورگور پوستی: نرمال
• Eye:
مردمک‌ها: miotic
اسکلرا: icteric
• Neck:
تیروئید: normal
ورید ژوگولار: prominant

Heart:

سمع S1: ➕
سمع S2: ➕
ادم: ➕
سوفل: -
• Lungs:
سمع ریه: clear
دق: resonant
Tactile Fermitus: نرمال

Abdomen:

نگاه: دیستانسیون
دق: نفخ • Extremities:
نبض‌ها: پر و قرینه
cyanosis: ➖
clubbing: ➖
اختلاف سایز: ➖
اریتم پالمار: ➖
• Muscuoskletal:
فورس اندام فوقانی راست: 5/5
فورس اندام فوقانی چپ: 5/5
فورس اندام تحتانی راست: 5/5
فورس اندام تحتانی چپ: 5/5

Summary:

LOC with cold extremities and decreased blood pressure
Hepatocellular icter
Dp fc 3+ prominent Jv+PHTN+smoker+ respiratory acidosis =copd
Decreased GFR=pre renalAKI
Macrocytic anemia =liver dysfunction

Diffrential Dx:

>R value =ALT/ALT nl/Alp/Alp nl
Icterus Hepatocellular
Hep A
Hep B
Hep C
Hep D
Hep E
CMV
Herpes simplex virus
EBV
Autoimmune hepatitis
Toxicology acetaminophen and isoniazid
Hemochromatosis(TIBC,Ferritin,serum Fe)
Alcohol hepatitis
Chronic liver disease and cirrhosis
Fongus A.Verna(کاواکاوا)
Wilson disease (usually under 40)

Other Data:

Drugs test abuse =bupronorphine
Troponin I+
Methanol =0.9
Ethanol <10
Lung HRCT=پلورال افیوژن بسیار خفیف همی توراکس راست،همراه با کلاپس کانسالیدیشن ریه زیرینو کلاپس ساب سگمنتال در left lower lung و‌چمد باند اتلکتاتیک در فیلد ریه مشاهده شد٫مدیاستن و قلب طبیعی
Pelvic and abdominal ultrasound:کبد با سایز نرمال و اکوی پارانشیمال طبیعی
مجرای صفراوی فاقد اتساع،CBD=6mm
کیسه صفرا بدون سنگ و با ضخامت جداری 28mmو پارانشیم نرمال
عدم وجود مایع ازاد در شکم و لگن
کلیه راست102mm،پارانشیم14mm
کلیه چپ98mm،پارانشیم13mm
Echo:mild PAH(35mmhg)PHTN