medepartout

جنسیت: خانم

وضعیت زناشویی: متاهل

پیشه: خانه دار

محل مراجعه: اورژانس

43 ساله

منبع شرح حال: خود بیمار

محل زندگی: بجنورد

میزان قابل اعتماد بودن: 5/5

Cheif Complaint:

تنگی نفس

Present Illness:

بیمار خانم 43 ساله با سابقه سرماخوردگی از ده روز قبل با شکایت تنگی نفس و سرفه پروداکتیو مراجعه کرده است. بیمار ده روز قبل به پزشک عمومی مراجعه کرده و تحت درمان آنتی بیوتیک بوده که به علت سرفه و تنگی نفس پیشرونده که با فعالیت و کارِ خانه بدتر شده به همراه chest pain و سیانوز همراه سرفه و همچنین تب و تهوع به بیمارستان امام حسن مراجعه کرده است.

Past Medical History:

سابقه بیماری خاصی را ذکر نمی‌کند.
سابقه بستری بیمارستان برای زایمان

Drug History:

آموکسی سیلین 250mg q8h
ایپراتروپیوم بروماید actuations (136 µg) q20min PRN for 3 hr

Social History:

سابقه مصرف مواد مخدر، الکل را ذکر نمیکند.
سابقه پخت نان را ذکر نمیکند.
خانه دار/ متاهل

Family History:

سابقه HTN برادر.

Review of Systems:

General Condition: ضعف + تب +
Skin: طبیعی
HEENT: طبیعی

ارتوپنه - / PND -
GI : تهوع
اشتها، intake، اجابت مزاج، مدفوع بیمار طبیعی
درد ناراحتی شکمی -
Musculo-Skeletal :
درد دست و پا و پشت یا کمر یا گردن -
روانپزشکی:
روحیه mood طبیعی
anxiety Impulsiveness -
بدخوابی sleep disorders -

Physical Examination:

GA: بیمار خانم 43 ساله روی تخت نشسته، ill+ ، هوشیار
VS: BP: 120/80 . PR=120 . RR=26 . T=37
H & N: طبیعی
Chest:
کاهش chest expansion
ویز بازدمی
دق:هایپرزونانس
کاهش Tactile Fremitus
قلب : S1/S2 بدون سوفل

Extremities: نبض ها پر و قرینه -

Summary:

Diffrential Dx:

Action:

Other Data:

Primary Diagnosis:

None