بر روی یکی از دکمه‌ها کلیک کنید.
جنسیت: خانم
وضعیت زناشویی: متاهل
پیشه: خانه‌نشین
محل مراجعه: بخش

59 ساله
منبع شرح حال: فرزند
محل زندگی: مشهد
میزان قابل اعتماد بودن: 5/5
Cheif Complaint:

بی‌حالی، کاهش سطح هوشیاری و ورم اندام تحتانی

Present Illness:

بیمار خانم 60 ساله با سابقۀ CVA (9 سال پیش) که از آن زمان bedridden بوده و قادر به انجام فعالیت‌های روزانه (غذا خوردن، لباس پوشیدن، تحرک و جابه‌جایی) نیست ولی care مناسبی داشته است. از یک هفته پیش از مراجعه (زمان مراجعه: 12 خرداد) دچار بی‌حالی و کاهش سطح هوشیاری پیشرونده نسبت به baseline شده است (پیش از آن به صداها واکنش پاسخ می‌داده، دست راست حرکت داشته ولی در زمان مراجعه ارتباط چشمی برقرار نمی‌کرده و نسبت به حس دست راست خود هشیار نبوده). سابقۀ ترومای اخیر به سر را ذکر نمی‌کند.

Past Medical History:
HTN
CVA
بدون دیابت و هایپرلیپیدمی
بدون سابقۀ مشکل کلیوی
Drug History:
لوزارتان 25 (daily)
آمیلودیپین (daily)
Social History:
بیمار کاملا bedridden است و از حمایت خانوادگی خوبی برخوردار است.
Family History:

بیمار Family Historyای را ذکر نمی‌کند.

Review of Systems:
بیمار خانم مسن دراز کشیده روی تخت، در زمان گرفتن شرح حال هوشیار است اما ارتباط چشمی و کلامی برقرار نمی‌کند. ill است ولی toxic نیست.
علائم حیاتی بدو ورود:
نبض: 68
دما: 38
نرخ تنفس: 17
فشار خون: 110/60
هایپوکسی
مردمک‌ها reactive +
کاهش وزن -
استفراغ +
بی اشتهایی +
اولیگوری + (بدون تغییر رنگ)
بوی بد ادرار (احتمالا عفونت)
هموپتزی -
سرفه در زمان غذا خوردن +
ارتوپنه
سردرد !
سرگیجه !
تب و لرز -
درد شکم !
چرک در ادرار -
ملتحمه pale -
اسکلرا ایکتریک -
لنفادنوپاتی -
Physical Examination:
رفلکس گگ +
کراکل در زون تحتانی هر دو سمت
ادم غیرگوده‌گذار اندام فوقانی و تحتانی. در اندام تحتانی، ادم پای راست بیشتر است و اختلاف significant سیرکامفلکس دارند.
سردی و سیانوتیک بودن پلنتار هر دو پا
Summary:

بیمار خانم 60 ساله کیس CVA با کاهش سطح هوشیاری و ادم نابرابر اندام تحتانی به اورژانس مراجعه می‌کند.

Diffrential Dx:

سپسیس
اختلال الکترولیتی
افت اشباع اکسیژن
اورمی
آلزایمر

Action:

کشت خون
بررسی VBG و الکترولیت‌های سرم
الکتروکاردیوگرافی
سونوگرافی کالرداپلر
رادیوگرافی قفسۀ سینه

Other Data:

در CT اسپیرال Brain:
- هایپودانسیته اکسیپیتال چپ
- هایپودانسیته پری‌ونتریکولار که به نفع Small Vessel Disease است.

در سونوگرافی شکم و لگن کلیه‌ها اندازۀ طبیعی داشتند و شواهدی مبنی بر هیدرونفروز یافت نشد. همچنین مایعی در فضای پریتوئن دیده نشد.

مشاهدۀ LBBB و Strain Pattern

مشاهدۀ LBBB و Strain Pattern

در HRCT Lung:
- کلاپس کانسالیدیشن در سگمان‌های خلفی لوب تحتانی => پنومونی آسپیریشن
کلسیفیکاسیون آئورت
تغییرات دژنراتیو در ستون فقرات
بدون افیوژن پریکارد و پلور

در HRCT Lung: - کلاپس کانسالیدیشن در سگمان‌های خلفی لوب تحتانی => پنومونی آسپیریشن کلسیفیکاسیون آئورت تغییرات دژنراتیو در ستون فقرات بدون افیوژن پریکارد و پلور

Primary Diagnosis:

ترمبوز ورید عمقی به همراه سپسیس در اثر نومونی آسپیریشن

medepartout logo watermark
See Lab Data

medepartout | All Right Reserved © 2024

|