بر روی یکی از دکمه‌ها کلیک کنید.
جنسیت: آقا
وضعیت زناشویی: متاهل
پیشه: کارگر ساختمان
محل مراجعه: بخش

78 ساله
منبع شرح حال: خود بیمار
محل زندگی: None
میزان قابل اعتماد بودن: 5/5
Cheif Complaint:

آب اوردن قلب

Present Illness:

بیمار اقای 78 ساله هفته گذشته در تاریخ 1403/5/7 به دلیل چکاپ قبل از بیهوشی عمل ضایعه پوستی که داشتند به متخصص قلب مراجعه اند و در اکوی انجام شده شواهدی مبنی بر تامپوناد مشاهده شده است. بیمار سابقه تنگی نفس به همراه سرفه خلط دار از 4 سال پیش را بیان می کند که به مرور به تنگی نفس FCIV تبدیل شده است. بیمار تنگی نفس شبانه (PND) هم دارد. بیمار همچنین علائمی مثل سرگیجه و بی حالی گهگاهی را از 3 سال پیش ذکر می کند. بیمار پس از اکو با نامه پزشک مربوطه درتاریخ 1403/5/13 در بخش قلب یک بیمارستان قائم بستری شده است.

Past Medical History:
BPH
Diabetes
Asthma
HTN
TB سابقه ابتلا در سنین جوانی
Drug History:
اسپری فلوتیکازون صبح وشب
مونته لوکاست 10
تامسولیسین 0.4
فیناستراید 5
لوزارتان 25
Social History:
بیمار سایقه مصرف قلیان را در جوانی داشته است ولی ترک کرده است
سیگار (-)
اوپیوم (-)
Family History:
منفی
Review of Systems:
GC:
کاهش وزن ➖
تعریق شبانه ➕
تب ➕
ضعف و بی‌حالی ➕
افزایش وزن ➖
سرگیجه ➖

SKIN:
زوائد پوستی (➕) در ناحیه صورت و پشت گوش چپ که دردناک است و گاهی خارش دارد
زخم ➕ در ناحیه سر

EAR:
کاهش قدرت شنوایی ➕

HEENT:
اختلالات بینایی (➕) cataract
oral & dental hygine (good)

Cardiopulmonary:
سرفه➕
dyspnea ➕
خلط ➕

GI:
کاهش اشتها ➕

Genitourinary :
hesitancy➕
dribbling➕
تکرر ادرار➕
پلی دیپسی ➕

Musculoskeletal: ➖
Physical Examination:

VS:

فشار سیستولی: 145
فشار دیاستولی: 75
نرخ تنفس: 18
اشباع اکسیژن: 97%
ضربان قلب: 96
دما: 37.

Head and Neck:
ورید ژوگولار: not seen
تیروئید: normal
گره‌های لنفاوی: firm

Heart:

سمع S1: ➕
سمع S2: ➕
سوفل: ➖
نبض پارادوکسیکال:➕
نبض پر و قرینه

Lungs:

سمع ریه: کاهش صدا در قائده ریه راست

Abdomen:



Muscuoskletal:



• Nerves:
Summary:

بیمار آقای 78 ساله کیس BPH، HTN، DM، آسم و سابقه سل که به دلیل چکاپ قبل از بیهوشی اکو شده و شواهدی مبنی بر تامپوناد دارد

Diffrential Dx:

تامپوناد
پریکاردیال افیوژن
نارسایی قلبی
پریکاردیت

Action:

Other Data:

CBC:
WBC: 5
RBC: 4.44
Hb:11.3
Hct: 35.1
MCV:79
PLT: 223

PTT: 45
PT:13.1

CRP: 13.3
BS:179
UREA:44
Cr:1.2
در CXR کاردیومگالی دیده میشود

Primary Diagnosis:

تامپوناد

medepartout logo watermark
See Lab Data

medepartout | All Right Reserved © 2024

|