مورنینگ جنرال

02 فوریه 2025   By حجت میرزاده | Medical Intern

شرح حال و معاینۀ فیزیکی:

جنسیت: آقا
وضعیت زناشویی: متاهل
پیشه: بازنشسته
محل مراجعه: بخش

63 ساله
منبع شرح حال: فرزند بیما
محل زندگی: None
میزان قابل اعتماد بودن: 5/5
CC: کاهش هوشیاری و گیجی
PI:

بیمار آقای ۶۳ ساله بدون سابقه بیماری خاصی در حدود اوایل دی ماه ICH بدنبال ترومای سر در کشور عراق داشته است، یک هفته در عراق بستری بوده استو بعد بازگشت به ایران حال عمومی وی خوب بوده است طوریکه کارهای خودش را انجام می‌داده است، بیمار مجددا بعد دو روز بعلت سردرد شدید به مدت یک هفته در بیمارستان رضوی بستری شده است که همراه بیمار ذکر میکند در آنجا به مرور دچار ضعف و گیجی می‌شود و بیمار پس از ترخیص دچار درد سینه نیز میشود و در تاریخ ۱۵ دی ماه در این بیمارستان بستری می‌شود، بیمار با تشخیص پنومونی امفیزماتو در ICU بستری میشود و در ۵ بهمن ماه با بهبود حال بیمار به این بخش منتقل شده است، بیمار هم اکنون دچار دلوژن، هالوسینیشن، بی قراری و بی خوابی می باشد، همچنین بیمار بعضی روزها دچار تب می‌شود.

PMH:

بیمار تا به حال بیماری نداشته است.

Drugs:

بیمار دارو شیمیایی یا گیاهی مصرف نمی‌کرده

SH:

چیزی مصرف نمی‌کند

Allergy:

به ونکومایسین

FH:

پدر ایشان در ۵۳ سالگی بعلت سکته قلبی فوت کرده‌اند.

Review of Systems:
General:
کاهش وزن ➕
تب ➕
تعریق شبانه ➖
ضعف و بی‌حالی ➕
کاهش اشتها ➕
بهداشت خواب ➖

Skin:

زخم ➖
زردی ➖

Eye:

قرمزی چشم ➖

Nose:

آبریزش بینی ➖
سینوزیت ➖

Mouth:

زخم دهانی ➖
آفت دهان ➖
گلودرد ➖
دندان مصنوعی ➖

Chest:

درد قفسۀ سینه ➖
شکستگی دنده ➖

Heart:

تنگی نفس فعالیتی ➖
ارتوپنه ➖
PND ➖
تپش قلب ➖
ادم ➖

Lungs:

درد پلورتیک ➕
ترشحات تنفسی ➖
سرفه ➖

Abdomen:

درد شکم ➖
دیس‌فاژی ➖
بی‌اشتهایی ➖

Genitals:

بی‌اختیاری ➖
قطره‌قطره آمدن ادرار ➖
سوزش ادرار ➖
تکرر ادرار ➖

Anus:

خون‌ریزی از مقعد ➕
عدم دفع مدفوع در چند روز اخیر، یبوست

Limbs:

ادم انتهاها ➖
سیانوز محیطی ➖

Muscuoskletal:

ضعف عضلات ➕
درد پا ➖
درد کمر ➖
Physical Examination:
بیمار آقای ۶۳ ساله بی قرار روی تخت دراز کشیده و همکاری لازم را برای انجام معاینات نمی‌کند.
فشار سیستولی: 120
فشار دیاستولی: 75
دما: 37.
ضربان قلب: 80
نرخ تنفس: 18
اشباع اکسیژن: 99%
• Skin:
ضایعات کهیری
همورویید

Eye:

مردمک‌ها: responsive
اسکلرا: icteric نبود
ملتحمه: pale نبود

Mouth:

خشکی دهان: ➕
وضعیت بهداشت دهان و دندان: نامناسب
• Neck:
تیروئید: normal
گره‌های لنفاوی:
ورید ژوگولار: not seen

Heart:

سمع S1: ➕
سمع S2: ➕

Lungs:

نگاه: نرمال
سمع ریه: wheeze قواعد هر دو ریه
کاهش صدا سمت راست
دق: dull قاعده سمت راست
Chest Expansion: کافی و قرینه
• Abdomen:
نگاه:
سمع: صداهای نرمال
لمس:
دق:
• Anus:
هموروئید: ➕
• Extremities:
نبض‌ها: پر و قرینه
cyanosis: ➖
clubbing: ➖
اختلاف سایز: ➖
Summary:

بیمار آقای ۶۳ ساله بدون سابقه بیماری بدنبال ترومای سر و ICH بستری می‌شود، پس از ترخیص از بیمارستان دچار کاهش هوشیاری و مختصر درد سینه راست و تب بوده است.

Diffrential Dx:

پنومونی بیمارستانی
خونریزی ساب ارکنوئید
MI

Primary Dx:

پنومونی


تصاویر

کلیک کنید
مورنینگ جنرال, CT Scan

CT Scan:


مورنینگ جنرال, X-Ray

X-Ray:


مورنینگ جنرال, CT Scan

CT Scan:


مورنینگ جنرال, Other

Other:


برای این کیس هنوز آزمایشی ثبت نشده است.

با کلیک بر روی لینک مطلب را کپی کنید.

برای ثبت دیدگاه و پاسخ لازم است وارد شوید.


دیدگاه‌ها (1):

09395415805 در 04 فوریه ساعت 05:54:

 خوب

medepartout | All Right Reserved © 2024

|