مورنینگ ریپورت جنرال ( نیاز به تکمیل اطلاعات ... )

09 فوریه 2025   توسط Medical Extern | Medical Extern

منبع شرح حال دو همراه بیمار بود که اصلا اینفورماتیو و اورینته نبودند.

شرح حال و معاینۀ فیزیکی:

جنسیت: خانم
وضعیت زناشویی: متاهل
پیشه: خانه دار
محل مراجعه: بخش

68 ساله
منبع شرح حال: همراه
محل زندگی: مشهد
میزان قابل اعتماد بودن: 1/5
CC: کاهش سطح هوشیاری
PI:

بیمار خانم 68 ساله کیس دیابت و فشار خون و لوسمی از دو سال پیش به دنبال ترنسفیوژن خون و پلاکت دچار کاهش سطح هوشیاری تدریجی شده و به این مرکز مراجعه کرده است.
بیمار از دوسال قبل که تحت کموتراپی بوده تا کنون مجموعا 12 دوز لوکازا دریافت کرده که در این مدت چند بار نیاز به ترنسفیوژن داشته و در سه بار آخر بیمار متعاقب ترنسفیوژن دچار افت هوشیاری شده که نهایتا بار سوم به دست ما رسیده است.
افت هوشیاری بیمار ناگهانی و کامل نبوده ولی بلافاصله پس از انجام پروسه رخ میداده و پیشرونده بوده و بیمار صرفا هذیان گویی و بی قراری همراه با کاهش هوشیاری و اورینتیشن خود داشته و حدود یک ساعت در این وضعیت به سر میبرده و سپس خود به خود سیر بهبودی به خود میگرفته است.
بیمار این افت هوشیاری ها و اتفاقات را در آن مدت به خاطر ندارد و پس از بهبود چیزی را به یاد نمی آورد.
گویا در این سه نوبت اخیر که این واکنش رخ میداده علاوه بر ترنسفیوژن خون، پلاکت هم تزریق میشده و قبل از آن اتفاق مشابهی رخ نداده است.
همچنین همراه بیمار ذکر میکند که علاوه بر تزریق فراورده ای جهت مقابله با این واکنش همچنان بلافاصله پس از تزریق بدون هیچ تغییری وضعیت بدتر میشود.

PMH:

دیابت ملیتوس ( از 30 سال پیش )
لوسمی ... ( از دو سال پیش با علایم اولیه سرگیجه شدید و تحت درمان کمو با Azacitidine که 7 دوز پارسال و 5 دوز امسال دریافت کردند و آخرین دوز دریافتی هم 2-3 ماه پیش بوده )
تیروییدکتومی ( به دلیل کنسر در 10 سال پیش )
فشار خون از چهار سال پیش با بیشینه فشار 150/60
سابقه سه نوبت تب و لرز متعاقب ترنسفیوژن خون
سابقه کورتاژ رحمی
همراه بیمار سابقه بیماری قلبی ، کبدی ، کلیوی و مورد دیگری را ذکر نمیکند.

Drugs:

لوزارتان 25
آتروواستاتین 40
گلوکوفاژ
متفورمین 500
لووتیروکسین
انسولین نوورپید و لوومیر
داروی آنتی همورویید

SH:

سیگار -
قلیان -
الکل -
اوپیوم -
همراه با خانواده زندگی میکند
متاهل است و فرزند دارد
ساپورت خانوادگی بیمار قابل قبول است
ساپورت مالی بیمار قابل قبول است

Allergy:

دارو / غذا / ماده خاص / حیوان / ... ندارد .

FH:

دیابت تقریبا تمام اعضای خانواده
فشار خون تقریبا تمام اعضای خانواده
کنسر کولون در خواهر بیمار (همراه) و ظاهرا همین کنسر بیمار در خاله بیمار
سکته قلبی در پدر اما در سن بالای 60 سال
سکته مغزی -
اختلال کبدی -
سنگ کلیه در خواهر بیمار
سابقه تشنج -
آسم -
سل -

Other Data:

آزمایشات بدو ورود

WBC 0.6
RBC 2.74
HB 6.8
HCT 22.6
MCV 82.48
MCH 24.82
MCHC 30.09
PLT 21
RDW 15.1
Giant platelet +

PTT 30
PT 16.5
INR 1.2

UREA 91
CR 0.9
CA 10
AST 25
ALT 19
ALP 280
K 4.4
BS 636
TOTAL BILL 0.7
D BILL 0.2
NA 128
CRP 192

PH 7.4
PCO2 27.4
HCO3 16.7
PO2 60.2

آخرین آزمایشات ( بعد از هشت روز )

WBC 0.9
RBC 3.73
HB 9.5
HCT 31.3
MCV 83.91
MCH 25.47
MCHC 30.35
PLT 5
RDW 17.3

UREA 60
CR 0.9
NA 136
K 4.8

U/A :
BROWN
SEMICLEAR
PH 5
BLOOD+++
PROTEIN+
SUGER+
SG 1030
WBC 3-5
RBC MANY
E CELL 4-6
BACTERIA FEW
ACID CRYSTAL URATE AMORPH=++

Review of Systems:
General :
کاهش وزن : 5-6 کیلو در 2 ماه اخیر
کاهش اشتها : کاهش شدید ولی متناوب و دوره ای
تعریق شبانه : به مدت یک سال
ضعف و بی‌حالی : جنرالیزه و تقریبا زیاد، بیمار در چند روز اخیر توان و انرژی راه رفتن هم ندارد.
تب و لرز
Skin :
تغییرات رنگ
خارش
خشکی
زخم
قرمزی
اکیموز : کبودی های متعددی روی اندام دیده میشد که بدون هیچ محرک فیزیکی هم خود به خود ایجاد میشود
توده
تغییرات شکل ناخن
ریزش مو قابل توجه
HEENT :
سر :
سردرد
سرگیجه
سبکی
سنگینی : حسی مشابه افزایش فشار داخل جمجمه را ذکر میکند که اصلا تریگر خاصی ندارد و گهگایه اتفاق میوفتد
سابقه تروما
چشم :
خشکی
سوزش
قرمزی
ترشح
خارش
درد
اشک‌ریزش
سابقه جراحی : چشم راست بیمار ماه پیش خونریزی داشته که اقدامات لازم انجام شده است.
کاتاراکت
گلوکوم
تاری دید
عینک
گوش :
کاهش شنوایی
وزوز : صدای مبهمی را همراه با همان سنگینی سر ذکر میکند.
درد
اتوره
سابقه عفونت
بینی :
خارش
خشکی
رینوره
اپیستاکسی : گهگاهی خونریزی خود به خودی دارد.
ترشح
سابقه سینوزیت دارد.
دهان و گلو گردن :
خشکی دهان را ذکر میکند که به گفته بیمار همیشگی است.
زخم
آفت
درد
افزایش بزاق
بهداشت دهان و دندان
گلودرد
سوزش گلو
خشکی گردن
گرفتگی گردن
Respiratory system :
تنگی نفس
سرفه
هموپتزی
خلط پشت گلو
ازدیاد حساسیت
درد پلورتیک
Cardiovascular :
تپش قلب
درد قفسه سینه
سنگینی قفسه سینه
پی‌ان‌دی
اورتوپنه
تنگی نفس فعالیتی
سابقه MI و بیماری قلبی
واریس اندام
لنگش
کرامپ
سابقه DVT
GI :
دیسفاژی
اودینوفاژی
دیس‌پپسی
نفخ
اسهال
یبوست
سوزش سر دل
ریفلاکس
ریگورژیتاسیون
تهوع
استفراغ
درد
هموروئید دارد که زمان دقیق شروعش معلوم نبود.
سوزش یا خونریزی حین دفع
Urinary system :
دیزوری
هماچوری
فرکوئنسی
ناکچوری
پلی اوری و پلی دیپسی دارد
اولیگوری
آنوری
بی اختیاری
سابقه UTI
Genital :
زخم
آفت
ترشح
درد
سابقه عفونت
Musculoskeletal :
درد عضلانی
درد استخوانی
تورم
قرمزی
گرمی
درد
خشکی
کاهش ROM
سابقه نقرس
سابقه تصادف
سابقه تروما
Neurologic :
پارستزی
پلژی
ترمور
گزگز
تشنج
دلریوم
سنکوپ
Hematologic & Endocrine :
کبودی آسان
خون‌ریزی
اکیموز های متعدد خود به خودی در سراسر پوست
سابقه کم‌خونی : پان سایتوپنی هست
تعریق بیش از حد
عدم تحمل گرما
عدم تحمل سرما
گرسنگی بیش از حد
تشنگی بیش از حد
Psychologic :
استرس
اضطراب
دپرشن
افکار خودکشی
خشم
توهم
وسواس
نگرانی
تغییرات مود
تغییرات خواب
Physical Examination:
بیمار خانم 68 ساله روی تخت دراز کشیده و به سختی به سوالات پاسخ میدهد و هوشیار است و ill هست ولی toxic نیست .
علایم حیاتی بیمار شامل موارد زیر میشود :
BP 100/70
PR 78
RR 18
Tem 36.9
SpO2 95
Output 2.1
در معاینه سر و گردن
بررسی اسکالپ و وضعیت رویش مو ها نرمال بود.
اسکار جراحی ، آثار شکستگی و آتروفی یا توده ای رویت نشد.
در چشم ها مردمک ها میدسایز و ری‌اکتیو بودند و حرکات چشم نرمال بود.
انیزوکوریا ، میازیس و میدریازیس هم وجود نداشت.
ملتحمه pale بود و اسکلرا ایکتریک نبود.
ملتحمه بیمار در گوشه ها مقداری ترشحات زرد رنگ داشت.
در بینی سپتوم در خط وسط بود و پولیپ یا زخمی مشاهده نشد.
در گوش ساختمان خارجی گوش و مجرای گوش نرمال بود.
در دهان سیانوز لب ها و سیانوز زبان ، زخم ، آفت و تغییرات رنگ مخاط مشاهده نشد
در معاینه گردن ورید ژوگولار برجسته نبود و نبض کاروتید نرمال لمس شد
لنفادنوپاتی مثلث قدامی و خلفی و لنفادنوپاتی سوپراکلویکولار و پشت‌گوشی لمس نشد
در معاینه ناحیه تیروئید توده یا برجستگی لمس نشد ( تیروییدکتومی شده است )
ریدور گردنی منفی بود و رنج حرکتی نرمال بود
اسکار جراحی در گردن مشهود است
در معاینه قفسه سینه
اسکار جراحی یا تروما ، انواع دفورمیتی چست ، اشکال در باز شدن قفسه سینه دیده نشد.
حرکات عضلات تنفسی نرمال بود و ریت تنفس منظم بود
تغییرات رنگ پوست نداشت و تورگور پوستی نرمال بود
دق ریه نرمال و طبق انتظار بود و تندرنسی در لمس و دق وجود نداشت
سمع قلب نرمال بود و ریت منظم بود و s1 s2 هر دو نرمال سمع شدند و سوفل و یا صدای اضافی شنیده نشد.
سمع ریه کاملا واضح سمع شد و رال و کراکل و ویز نداشت
در قاعده ریه راست کاهش صدا حس میشد
در معاینه ابدومن
در نگاه دیستانت نبود و شواهدی از آسیت نداشت
ضایعات جلدی ، استریا ، اسکار جراحی ، هرنی و شواهد پاتولوژیک دیگر نداشت.
در لمس سطحی شکم نرم بود و تندرنس و ریباند تندرنس و گاردینگ نداشت
در لمس عمیق ارگانومگالی لمس نشد و کبد و طحال و سایر احشا در مکان و ابعاد مورد انتظار قرار داشتند
در سمع ابدومن صداهای روده خیلی کم یا خیلی زیاد نبود و نبض آئورت نرمال احساس شد
برویی و صدای ابنرمال دیگری شنیده نشد
در دق شکم کاملا نرمال و قابل انتظار بود
در معاینه اندام
ناخن ها کلابینگ مختصری دارند اما سیانوز ندارند، آنچنان pale نبودند و خونرسانی بستر ناخن نرمال بود و تغییرات غیر طبیعی رویت نشد
اندام فوقانی و تحتانی دفورمیتی ، ترمور ، عدم تعادل ، یا عدم هماهنگی نداشت
انگشتان دست و پا تماما بررسی و تست شد و آرتریت یا تندرنس یا کاهش دامنه حرکتی وجود نداشت
دو یا سه انگشت از اندام فوقانی خیلی کم دچار انحراف DIP شدند اما تندرنس یا آرتریت وجود نداشت
آثار تروما یا جراحی رویت نشد
بررسی رنج حرکتی هرچهار مچ ، آرنج، شانه، زانو، هیپ در حرکات پسیو و اکتیو انجام شد که نرمال بود و همچنین درد یا ناراحتی ای گزارش نشد
فورس اندام ها با توجه به ضعف جنرالیزه بیمار نرمال و کامل بود
اندام هیچگونه تورم و ادم نداشت و نبض اندام در تمامی نواحی گرفته شد که پر و قرینه بود
در معاینه پشت
ستون مهره ها صاف و بدون اسکولیوز یا انحراف بود
کیفوز و لوردوز پشت در حد نرمال بود
رنج حرکتی کمر نرمال بود و درد یا تندرنس در لمس نداشت
Summary:

دیابت و فشار خون و لوسمی از دو سال پیش
تیروییدکتومی ( به دلیل کنسر در 10 سال پیش )
فشار خون از چهار سال پیش با بیشینه فشار 150/60
سابقه سه نوبت تب و لرز متعاقب ترنسفیوژن خون
ضعف و بی‌حالی جنرالیزه
کبودی های متعدد روی اندام
خونریزی چشم راست
اپیستاکسی
کاهش صدای قاعده ریه راست
ملتحمه pale
همورویید

Diffrential Dx:

با توجه به علائم بیمار، می‌توانیم یک لیست از تشخیص‌های افتراقی برای واکنش پس از تزریق خون را استخراج کنیم:

واکنش همولیتیک حاد (AHTR):
علائم: تخریب گلبول‌های قرمز، تب، لرز، تنگی نفس، نارسایی کلیه و شوک.
علت: عدم تطابق گروه خونی یا وجود آنتی‌بادی علیه گلبول‌های قرمز.

واکنش همولیتیک تاخیری (DHTR):
علائم: تب، زردی و کم‌خونی غیرمنتظره پس از 24 ساعت تا چند هفته بعد از تزریق خون.
علت: تولید آنتی‌بادی جدید علیه گلبول‌های قرمز.

واکنش تب دار غیرهمولیتیک:
علائم: تب و لرز بدون تخریب گلبول‌های قرمز.
علت: واکنش به گلبول‌های سفید یا مواد شیمیایی آزاد شده توسط آنها.

آنافیلاکسی:
علائم: کهیر شدید، تورم لب‌ها/صورت، تنگی نفس و افت فشار خون.
علت: حساسیت شدید به پروتئین‌ها در فرآورده‌های خونی.

بیماری پیوند در مقابل میزبان (GVHD):
علائم: راش پوستی، پان‌سیتوپنی و تب.
علت: حمله سلول‌های لنفوسیتی اهدا شده به بافت میزبان.

عفونت منتقله توسط فرآورده های خونی:
-علائم ممکن است شامل تب بالا باشد.

سندرم آسیب ریوی مرتبط با انتقال خون (TRALI):
-علایم : دیسترس تنفسی حاد همراه با انفیلتراسیون ریوی دو طرفه در رادیوگرافی قفسه سینه.

این تشخیص‌ها باید بر اساس تاریخچه پزشکی بیمار و یافته های بالینی دقیق ارزیابی شوند تا بتوان بهترین مسیر درمان را انتخاب کرد.

...

عوارض انتقال خون به دو دسته حاد و تأخیری تقسیم می‌شوند. در ادامه، برخی از این عوارض به‌صورت خلاصه شرح داده شده‌اند.
عوارض حاد
1. واکنش همولیتیک حاد (Acute Hemolytic Reaction)
علت: این واکنش معمولاً به دلیل ناسازگاری گروه‌های خونی رخ می‌دهد، که اغلب ناشی از اشتباه در تعیین هویت بیمار یا نمونه خون است. سیستم ایمنی بدن گلبول‌های قرمز انتقالی را شناسایی کرده و آنها را تخریب می‌کند.
مکانیسم: آنتی‌بادی‌های IgM یا IgG موجود در بدن گیرنده با آنتی‌ژن‌های گلبول‌های قرمز اهداکننده واکنش نشان داده و کمپلمان را فعال می‌کنند. این فرایند منجر به لیز داخل عروقی گلبول‌ها می‌شود.
علائم: تب بالا، لرز، درد شدید قفسه سینه یا کمر، تنگی نفس، افت فشار خون ، تاکیکاردی، ادرار تیره (هموگلوبینوری) و شوک.
مدیریت:
متوقف کردن فوری تزریق خون
حفظ مسیر وریدی باز با محلول سالین
تجویز مایعات برای حفظ برون‌ده ادراری
استفاده از داروهای دیورتیک برای جلوگیری از آسیب کلیوی
2. واکنش آلرژیک
علت: حساسیت به پروتئین‌ها یا سایر اجزای موجود در فرآورده‌های خونی.
علائم: خارش، کهیر , تورم لب‌ها یا صورت, تنگی نفس, تهوع, استفراغ.
مدیریت:
استفاده از آنتی‌هیستامین‌ها برای واکنش‌های خفیف.
اپینفرین برای موارد شدیدتر مانند آنافیلاکسی.
3. واکنش تب دار غیر همولیتیک (Febrile Non-Hemolytic Reaction)
علت: آزاد شدن سیتوکین‌ها از گلبول‌های سفید ذخیره شده در فرآورده خون.
علائم: تب بدون تخریب گلبول قرمز؛ ممکن است همراه با لرز باشد.
مدیریت:
استفاده از داروهای ضدتب مثل استامینوفن.
4. آسیب ریه مرتبط با انتقال خون (TRALI)
TRALI یک واکنش بسیار نادر اما خطرناک است که توسط آنتی‌بادی‌هایی موجود در پلاسمای اهدا کننده ایجاد می‌شود.
علائم: مشکلات تنفسی پس از تزریق شامل افت فشار؛ ممکن است نیاز به اکسیژن‌رسانی داشته باشد.

عوارض تأخیری
1. واکنش همولیتیک تأخیری
علت: تولید آنتی‌بادی علیه گلبول‌های قرمز انتقالی پس از زمان طولانی‌تر نسبت به نوع حاد؛ معمولاً بین روزها تا هفته‌ها بعد رخ می‌دهد.
علائم: کم‌خونی غیرمنتظره؛ زردی پوستی؛ تب؛ درد قفسه سینه و گاه نارسایی کلیوی .
2. مسمومیت با آهن
علت: دریافت مکرر واحدهای خونی که منجر به تجمع بیش‌ازحد آهن شود.
علائم: ضعف عمومی; مشکلات قلبی; اختلالات کبدی.
سایر بیماری‌ها منتقل شونده
مالاریا:
اگر اهدا کننده‌ای مبتلا به مالاریا باشد امکان ابتلا وجود دارد.
بیماری Creutzfeldt-Jakob:
یک بیماری مغزی بسیار نادر که اگر اهدا کننده مبتلا باشد امکان ابتلا وجود دارد.


برای این کیس هنوز تصویری ثبت و تایید نشده است.

برای این کیس هنوز آزمایشی ثبت نشده است.

همراهان بیمار اصلا و ابدا اورینته و اینفورماتیو نبودند و ساده ترین اطلاعات بیمار هم سخت پیدا میشد و علاوه بر آن گاها هر همراه پاسخ متفاوتی میداد .
همچنین علی رغم پیگیری و تماس های انجام شده همچنان هیچ اطلاعات مکتوبی از PMH بیمار و تشخیص ها و درمان های بیمار موجود نیست .

با کلیک بر روی لینک مطلب را کپی کنید.

برای ثبت دیدگاه و پاسخ لازم است وارد شوید.


دیدگاه‌ها (2):

OrgArmAnH در 10 فوریه ساعت 22:22:

 .

OrgArmAnH در 09 فوریه ساعت 21:47:

 .

medepartout | All Right Reserved © 2025

|