19 آوریل 2025 توسط SayyidAli Hosseini | Medical Extern
شرح حال و معاینۀ فیزیکی:
جنسیت: دختر
منبع شرح حال: مادر بیمار
محل مراجعه: اورژانس
7 ساله
محل زندگی: None
میزان قابل اعتماد بودن: 5/5
CC: تنگی نفس
PI:
بیمار کودک 7 ساله کیس شناخته شده آسم که با شکایت از تنگی نفس به اورژانس همراه والدین مراجعه کرده است. مادر بیمار سابقه عفونت تنفسی ویروسی و تماس با آلرژن را در یه هفته اخیر ذکر می کند. همراه بیمار می گوید در 5 ماهگی اولین سابقه حمله تنگی نفس رخ داده است. آخرین نوبت بستری بیمار سال گذشته تابستان بوده است. بیمار در حال حاضر به جز تنگی نفس علامت دیگری ندارد. غلظت اکسیژن 86 درصد
PMH:
بیمار فرزند اول از دوم است حاصل زایمان C/S بوده و در هنگام زایمان ترم بوده و با وزن 2.75 کیلوگرم به دنیا آمده است. سابقه ایکتر نوزادی و بستری در nicu را ذکر نمی کنند. واکسیناسیون کامل سابقه بیماری خاصی را ذکر نمی کنند. وزن حاضر 29.6 کیلوگرم است.
Drugs:
مونته لوکاست، سالباتامول
SH:
اهل و ساکن مشهد
Allergy:
بیمار نسبت به خاک، بادام زمینی، گیاهان آلرژی دارد.
FH:
گفتند که مادر و عمو بیمار آسم داشتند. سابقه کنسر و بیماری های قلبی در بستگان درجه یک منفی
General:
کاهش وزن ➖
تب ➖
تعریق شبانه ➖
سرگیجه ➖
ضعف و بیحالی ➖
Skin:
خشکی پوست ➖
رطوبت پوست ➖
زخم ➖
کبودی ➖
زردی ➖
رنگپریدگی ➖
لکه ➖
دانه ➖
کاهش قدرت شنوایی ➖
خروج ترشحات از گوش ➖
گوش درد ➖
Eye:
خشکی چشم ➖
درد چشم ➖
قرمزی چشم ➖
کاهش قدرت بینایی ➖
Nose:
آبریزش بینی ➕
خونریزی از بینی ➖
سینوزیت ➖
Mouth:
زخم دهانی ➖
آفت دهان ➖
گلودرد ➖
Chest:
درد قفسۀ سینه ➖
شکستگی دنده ➖
Breast:
ترشح از نوک پستان ➖
فرورفتگی پستان ➖
برآمدگی در پستان ➖
قرمزی پوست پستان ➖
Heart:
تنگی نفس فعالیتی ➖
ادم ➖
تپش قلب ➖
ارتوپنه ➖
Lungs:
درد پلورتیک ➖
سرفه ➕
تنگی نفس➕
خز خز سینه ➕
Abdomen:
درد شکم ➖
سوزش سر دل ➖
دیسفاژی ➖
بیاشتهایی ➖
Genitals:
بیاختیاری ➖
سوزش ادرار ➖
تکرر ادرار ➖
قطرهقطره آمدن ادرار ➖
سوزش ادرار ➖
Anus:
خونریزی از مقعد ➖
درد هنگام مدفوع کردن ➖
مدفوع قیریرنگ ➖
Nerves:
گزگز انتهاها ➖
درد تیرکشنده به پا ➖
عدم احساس گرما و سرما ➖
درد تیرکشنده به دست ➖
Limbs:
سیانوز محیطی ➖
ادم انتهاها ➖
Muscuoskletal:
درد دست ➖
درد پا ➖
درد کمر ➖
درد شانه ➖
ضعف عضلات ➖
Physical Examination:
بیمار کودک 7 ساله هشیار است اما دچار دیسترس تنفسی و بر روی تخت دراز کشیده است.
VS:
فشار سیستولی: 115
فشار دیاستولی: 75
نرخ تنفس: 44
اشباع اکسیژن: 86
دما: 36.
ضربان قلب: 140
Skin:
تورگور پوستی: نرمال
Eye:
مردمکها: responsive
اسکلرا: hyperemic
ملتحمه: pale
Mouth:
خشکی دهان: ➖
برفک: ➖
وضعیت بهداشت دهان و دندان: مناسب
Neck:
تیروئید: normal
ورید ژوگولار: not seen
گرههای لنفاوی: firm
Heart:
سمع S1: ➕
سمع S2: ➕
سوفل: ➖
ارتوستاتیک هایپوتنشن: ➖
ادم: ➖
Lungs:
سمع ریه: wheeze
Extremities:
نبضها: پر و قرینه
clubbing: ➖
cyanosis: ➖
Muscuoskletal:
فورس اندام ها : 5/5
Summary:
بیمار کودک 5 ساله با شکایت از تنگی نفس و سرفه
Diffrential Dx:
حمله آسم شدید آلرژی آنافیلاکسی آسپیراسیون جسم خارجی
Primary Dx:
حمله آسم شدید
Action:
با توجه به غلظت اکسیژن که زیر 94 درصد است بیمار را تحت اکسیژن تراپی قرار می دهیم سپس با فاصله کمی از برونکودیلاتور هایی مانند سالباتامول، ایپراتروپیوم یا کورتیکواسترویید هایی همانند دگزامتازون استفاده میکنیم.
تصاویر
کلیک کنید
Other:
Other:
برای این کیس هنوز آزمایشی ثبت نشده است.
بنظر می آید حمله آسم بر اثر عفونت تنفسی یا تماس با آلرژن بوجود آمده است