شرح حال و معاینۀ فیزیکی:
جنسیت: پسر
منبع شرح حال: مادر و خود کودک
محل مراجعه: اورژانس
9 ساله
محل زندگی: مشهد
میزان قابل اعتماد بودن: 5/5
CC: تنگی نفس
PI: بیمار کودک ۹ ساله است که با شکایت تنگی نفس، گلودرد با ارجحیت سمت راست و سرفهٔ productive از ۳ روز قبل مراجعه کرده است. شروع علائم ناگهانی بوده و طی این مدت بهتدریج اندکی تشدید یافته است. بیمار تهوع و یک نوبت استفراغ را نیز ذکر میکند. علائم کوریزا از جمله آبریزش بینی، عطسه یا گرفتگی بینی را ذکر نمیکند. تب low-grade را نیز ذکر میکند که با مصرف استامینوفن بهبود پیدا کرده است. مادر کودک ذکر میکند در هر نوبت سرماخوردگی دچار این علائم میشود.
PMH: بیماری خاصی را ذکر نمیکند. سابقه بستری نداشته. سابقه جراحی ندارد. سابقه مراجعه به پزشک به علت بیماری مزمنی را ذکر نمیکند.
سابقه قبلی آسم را ذکر نمیکند.
وزن الان: 32 کیلوگرم
Z-Score: 0.64
Percentile: 72.6
وزن بدو تولد: 3.1 کیلوگرم
قد حال حاضر : 132 سانتی متر
Z-Score: -0.25
Percentile: 42.1
فرزند سوم از سوم
سابقه بستری NICU ندارد. سابقه زردی طول کشیده ندارد. مادر در زمان بارداری کودک بیماری یا complication ی نداشته است. زایمان NVD و term بوده است.
Drugs: روز اول شروع علائم به پزشک عمومی مراچعه کرده و پزشک برای ایشان سالبوتامول تجویز کرده تا در صورت تنگی نفس استفاده کند.
استامینوفن در صورت تب
سابقه آلرژی به غذا یا دارو را ذکر نمیکند. سابقه رینیت آلرژیک، آتوپی را ذکر نمیکند.
SH: در معرض دود سیگار و قلیان نیست
بیمار آلرژیای را ذکر نمیکند.
FH: بیماری خاصی در فرزندان دیگر ذکر نمیشود. پدر و مادر منسوب نیستند. پدر و مادر بیماری مزمنی را ذکر نمیکنند.
پدر و برادر کودک 1 هفته پیش علائم کوریزا داشتند.
Review of Systems: جنرال:
کاهش وزن ➖ ، تب (از 3 روز پیش همزمان با شروع علائم داشته است). ، تعریق ➖ ، اندکی بی اشتهایی را ذکر میکند.
پوست:
پتشی پورپورا ➖ تغییرات ناخن ها ➖ اگزما ➖ اریتم ➖ بثورات پوستی را ذکر نمیکند.
گوش:
خروج ترشحات ➖ درد ➖
چشم:
خشکی چشم➖ ، قرمزی و شواهدی به نفع کنژیکتیویت➖ ، ترشحات ➖
بینی: آبریزش از بینی ➖ سینوزیت ➖ خونریزی ➖ را ذکر نمیکند.کوریزا را ذکر نمیکند.
دهان:
زخم دهانی➖ آفت➖ گلودرد ➕
respiratory:
سرفه ➕ ترشحات تنفسی ➕(سرفه خلط دار داشته که اندکی زرد بوده است) سیانوز ➖ تنگی نفس ➕
سابقه تنگی نفس شبانه یا بیدار شدن به علت سرفه، یا سرفه قبلی یا حساسیت به چیزی را ذکر نمیکند.
Gasterointestinal:
اسهال را ذکر نمیکند. تهوع و استفراغ ➕(یک نوبت استفراغ داشته که روز اول شروع علادم بوده است) ،درد شکم ➕(خود کودک درد جنرالیزه خفیف شکم را ذکر میکند.) و عدم تحمل PO ➖ دیسفاژی➖ یبوست➖ ملنا➖ هماتوشیزی ➖ هماتمز ➖
ژنیتویورینیری:
تورم اسکروتوم➖ سوزش ادرار ➖هماچوری➖ آنوری➖ پلی اوری➖ تغییر رنگ ادرار ➖
نورولوژیک:
مشکلی مانند فلجی، بی حرکتی، بی حسی را ذکر نمیکند.
از لحاظ developmental : اختلال پرفورمنسی در مدرسه، اختلال IQ یا یادگیری را مادرش ذکر نمیکند.
Physical Examination: GA:
بیمار کودک9 ساله، که در حال حاضر بی قرار نیست، اندکی ill است ولی توکسیک نیست و همکاری کافی برای معاینه را دارد.
VS: BP =110/70, PR = 133, RR = 20 , Temperature = 37 , spo2 = 98%
معاینه پوستی و مخاطات:
پوست در معاینه نرمال است. ضایعهای از نظر اریتم منتشر، راش، پاپول، وزیکول، پوسچول، ندول یا پوستهریزی مشاهده نمیشود. مخاطات مرطوب و نرمال هستند.
تغییری در ناخنها یا موها مشاهده نمیشود.
معاینه سر و صورت و گردن:
در معاینه چشمها کنژکتیویت ➖، خشکی چشم ➖، ملتحمه pale ➖ و اسکلرا ایکتریک ➖ است. مردمکها میدسایز، قرینه و reactive به نور میباشند.
در معاینه دهان و حلق، لوزهها بهصورت دوطرفه بزرگشدهاند با ارجحیت سمت راست و در لوزه سمت راست اگزودا مشاهده میشود. اریتم ته حلق وجود دارد. شواهدی به نفع خشکی مخاطات دهان یا لبها وجود ندارد.
در معاینه گردن، در نگاه ضایعه پوستی دیده نمیشود ➖. در لمس، لنفادنوپاتی یکطرفه در سمت راست گردن قابل لمس است. تندرنس یا توده دیگری لمس نمیشود.
معاینه ریه و قفسه سینه:
حرکات قفسه سینه در نگاه نرمال و قرینه است. ریترکشن ندارد. در سمع ریهها، صداهای تنفسی در تمامی زونها clear بوده و رال، کراکل یا ویز شنیده نمیشود. سمع قلبی S1 و S2 سمع میشود، سوفل، کلیک یا صدای دیگری سمع نشد.
معاینه شکم:
شکم در نگاه نرمال است. دیستانسیون ندارد. کبد و طحال لمس نمیشوند. در لمس سطحی و عمقی، تندرنس، ریباند یا گاردینگ وجود ندارد و شکم نرم است.
معاینه مفاصل:
در معاینه مفاصل زانوها، مچ دستها و آرنجها، تندرنس، افیوژن یا کاهش Range of Motion مشاهده نمیشود.
معاینه اندامها (Extremities):
اندامها نرمال هستند. نبضها پر و قرینه است. ادم مشاهده نمیشود. هایپوتون نیست.
Summary: بیمار کودک ۹ ساله با گلودرد حاد با ارجحیت سمت راست همراه با بزرگی دوطرفه لوزهها و وجود اگزودا در لوزه سمت راست و لنفادنوپاتی گردنی یکطرفه سمت راست مراجعه کرده است. بیمار دارای تب خفیف از ۳ روز قبل بوده که با مصرف استامینوفن بهبود یافته است. همچنین سرفه productive با خلط زردرنگ و تنگی نفس را ذکر میکند. از نظر گوارشی، تهوع و یک نوبت استفراغ در شروع علائم و درد شکم خفیف جنرالیزه وجود دارد. بیمار بیاشتهایی خفیف دارد. در علائم حیاتی تاکیکاردی (PR=133) مشاهده میشود. بیمار در معاینه عمومی اندکی ill-appearing ولی non-toxic بوده و سایر معاینات سیستمیک طبیعی بوده اند.
Diffrential Dx:
Acute bacterial pharyngitis (بهویژه Streptococcal)
Acute viral pharyngitis
Peritonsillar cellulitis
Peritonsillar abscess
Infectious mononucleosis (EBV)
Acute cervical lymphadenitis
retropharyngeal abscess
Acute bronchitis
Community-acquired pneumonia (early / atypical)
Action:
Serum 1/3 + 2/3 – 300 cc IV stat
Amp Ondansetron – 2 mg IV
Amp Dexamethasone – IM
Neb Ventolin – 2.5 mg in 2.5 cc NS
Labs: CBC, CRP, BUN, Cr
.