نرگس قاسمی

30 ژانویه 2026   توسط فربد فتحی مقدم | Medical Extern

شرح حال و معاینۀ فیزیکی:

جنسیت: دختر
منبع شرح حال: پدر و مادر
محل مراجعه: اورژانس
1 سال و 11 ماهه
محل زندگی: مشهد
میزان قابل اعتماد بودن: 5/5
CC: سرفه
PI:

بیمار کودک ۲۲ ماهه با اختلال تکلملی که از چهار روز پیش تک سرفه های خشک که از دو روز قبل خلط دار شده و از صبح امروز به دنبال مصرف ۲ قطره استامینوفن تشدید شده است به این مرکز مراجعه کرده است.
دیشب یک نوبت تب داشته که به استامینوفن جواب داده و یک نوبت استفراع به دنبال سرفه هم داشته صبح امروز هم یک نوبت تب را ذکر میکنند

PMH:

کیس CF -سابقه بستری های متعدد (اخرین نوبت ابان 1404) - تیک از 11 ماهگی - پره ترم (30 هفته ) به علت پره اکلمسی -Cs -28 روز در NICU - فرزند ۳/۳ -مادر سابقه GDM داشته - BW:1400 -
وزن حال حاضر : 8Kg
Z-Score=-2.7
Percentile=0.3
- قد :77cm
Z-Score=-2.4
Percentile=0.7
دور سر =43
Z-Score=
Percentile=10

Drugs:

فنوباربیتال 15 - کلونازپام - ویگاباترین ۵۰۰
دو روز پیش به پزشک مراجعه کرده که کتوتیفن و قطره بینی دریافت کرده

SH:

در معرض دود سیگار و یا قلیان نیست
بیمار آلرژی‌ای را ذکر نمی‌کند.

بیمار آلرژی‌ای را ذکر نمی‌کند.

FH:

ر خانواده و اطرافیان برادرش شرح حالی مبنی بر سرماخوردگی، یا عفونت اخیر را میدهد.
در پدر و مادر و اعضای خانواده سابقه بیماری ذکر نمیشود.
پدر و مادر بیمار منسوب هستند.

Review of Systems:

General:

کاهش وزن ➖
تعریق شبانه ➖
ضعف و بی‌حالی ➕
تب ➕ (دو نوبت که به استامینوفن جواب داده)
سرگیجه ➖

Skin:

خشکی پوست ➖ لکه ➖ زخم ➖ زردی ➖ رنگ‌پریدگی ➖ کبودی ➖

Eye:

خشکی چشم ➖ درد چشم ➖ قرمزی چشم ➖

Mouth:

زخم دهانی ➖ آفت دهان ➖

Mouth:

زخم دهانی ➖ آفت دهان ➖ گلودرد ➖

Lungs:

درد پلورتیک ➖ سرفه ➕ ترشحات تنفسی ➕ سیانوز مرکزی ➖

Abdomen:

درد شکم ➖ سیری زودرس ➖ سوزش سر دل ➖ بی‌اشتهایی ➖ دیس‌فاژی ➖

Genitals:

بی‌اختیاری ➖
سوزش ادرار ➖
تکرر ادرار ➖
ترشحات واژینال ➖
سوزش ادرار ➖
Physical Examination:
بیمار کودک 22 ماهه و هایپو تون، که در اغوش مادر حال حاضر بی قرار است ، ill است ولی توکسیک نیست.
VS: BP =82/58 , HR = 130, RR = 29 , Temperature = 36.6 , spo2 = 93%

Skin:

در معاینه پوست مورد خاصی دیده نمیشد

Eye:

در معاینه چشم ها کنژیکتیویت ندارد ➖. خشکی چشم ➖ ملتحمه بیمار pale نیست➖ . اسکلرا ایکتریک ➖

Mouth:

در معاینه دهان شواهدی به نفع خشکی یا اریتم ته حلق یا زخم یا افتی دیده نمیشود

Neck:

ر معاینه گردن، در نگاه ضایعه پوستی دیده نمیشود.➖ در لمس ضایعه ای به دست نمیخورد. ➖ درد ➖• Lungs:
حرکات قفسه سینه در نگاه نرمال و قرینه است. ریترکشن ندارد. سمع ریه، کراکل دوطرفه در تمامی زون ها شنیده میشد. دیسترس تنفسی متوسط

Abdomen:

در نگاه نرمال دیستانسیون ندارد.کبد یا طحال لمس نمیشود. در لمس سطحی و عمقی تندرنس، ریباند، گاردینگ ندارد و شکم نرم است.

Muscuoskletal:

فورس اندام فوقانی راست: 4/5
فورس اندام تحتانی راست: 4/5
فورس اندام فوقانی چپ: 4/5
فورس اندام تحتانی چپ: 4/5
Summary:

بیمار کودک ۲۲ ماهه با اختلال تکاملی و مورد CP که از چهار روز پیش تک سرفه های خشک که از دو روز قبل خلط دار شده و از صبح امروز به دنبال مصرف ۲ قطره استامینوفن تشدید شده است به این مرکز مراجعه کرده است.
دیشب یک نوبت تب داشته که به استامینوفن جواب داده و یک نوبت استفراع به دنبال سرفه هم داشته صبح امروز هم یک نوبت تب را ذکر میکنند و در سمع ریه، کراکل دوطرفه شنیده میشد

Diffrential Dx:

pneumunia
bronchitis
atypical pneumonia
bacterial bronchopneumonia
aspiration pneumonia/bronchitis
covid-19/influenza
GERD

Primary Dx:

Pneumonia


تصاویر

کلیک کنید
نرگس قاسمی, X-Ray

X-Ray:


برای این کیس هنوز آزمایشی ثبت نشده است.

با کلیک بر روی لینک مطلب را کپی کنید.

برای ثبت دیدگاه و پاسخ لازم است وارد شوید.


دیدگاه‌ها (1):

farfaraway در 30 ژانویه ساعت 23:58:

 ممنون

medepartout | All Right Reserved © 2025

|